68 例肺部占位纤维支气管镜下特点与中医证型的相关性研究∗

马俊峰，谢 鑫，张博达，牛彩琴△

1 川北医学院，四川 南充 637000； 2 川北医学院附属医院，四川 南充 637000

肺部占位是临床较为常见的疾病，也是现代医学影像学的术语之一，是指利用影像学检查发现位于肺内的结节、肿物、囊性病变等，因占据一定正常肺组织体积而得名［1］，大体可分为肺部恶性病变及良性病变［2］。纤维支气管镜肺活检术（transbronchial lung biopsy，TBLB）是肺部占位病变明确诊断的重要方法之一。肺部占位性病变属中医“肺积”范畴。中医认为“肺积”病位在肺，与脾肾密切相关。因先天禀赋不足或因六淫、饮食、邪毒等导致肺失宣降，气机不利，血行瘀滞，痰浊内生，毒邪结聚而成［3］。本研究基于TBLB 下肺部占位的性质及特征与中医证型的相关性研究，探讨肺积的中西医结合诊治规律，为临床早期预防和治疗该病提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2018 年7 月至2020 年7 月川北医学院附属遂宁市中医医院支气管镜室肺部占位患者的基本信息及临床资料。患者检查前均完善胸部CT、排除纤维支气管镜禁忌症，并成功完成纤维支气管镜检查（设备型号：OLYMPUSCV170）和TBLB。同时收集患者入院时中医证型。最终综合其组织学、细胞学和细菌学检查结果得出诊断。资料中共68 例患者，其中男55 例，女13例；年龄46～85 岁，平均年龄67.7 岁。其中经TBLB后确诊为肺癌患者49例，癌检出率为72.1%；鳞状细胞癌31 例、腺癌12 例、小细胞癌4 例、非小细胞癌1 例、查见癌未明确类型1 例；TBLB 未检出癌症患者19例，其中炎症7例、外压型考虑腔外生长4 例、炎症但不排除癌症4 例、无病理诊断3 例、肉芽肿确诊为结核1例。

1.2 统计学方法采用SPSS 17.0分析数据，计数资料采用χ2检验和Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TBLB 检出癌病理分型与中医证型的相关性TBLB检出的鳞癌患者以气滞血瘀及痰湿瘀阻证为主，气阴两虚次之；腺癌中各证型患者相近，小细胞癌以气滞血瘀证为主。但鳞癌与腺癌之间不同证型中的分布差异无统计学意义（χ2=2.421，P=0.626）。见表1。

2.2 TBLB 检出癌患者中医证型与纤维支气管镜下表现的相关性纤维支气管镜下表现分为直接所见和间接征象，直接所见表现为浸润性改变（管壁黏膜增厚、糜烂、凹凸不平、管腔向心性狭窄等）和增生性改变（管内有菜花样、息肉样、肉芽样、结节样新生物等）。间接征象表现为外压性改变（管腔受压变形，黏膜表面正常）和炎性改变（黏膜充血、水肿等）［4］。结果提示气滞血瘀及痰湿瘀阻证患者直接所见以增生性多见，气阴两虚证患者以浸润性多见，而痰热郁肺患者浸润性与增生性结果相近。各证型患者与纤维支气管镜下直接所见分布有明显差异性（χ2=15.644，P=0.011）。间接征象各证型均以炎症改变为主，差异无统计学意义（χ2=3.644，P=0.659）。见表2。

表2 TBLB检出癌患者中医证型与纤维支气管镜下表现的关系 例

2.3 TBLB 病检分型与胸部CT 常见征象的相关性鳞癌患者胸部CT 多伴肺不张及淋巴结肿大；腺癌患者多见支气管截断证及毛刺证、分叶征与淋巴结肿大。各病检分型的CT 征象出现频率接近，缺乏特异性。见表3。

表3 TBLB病检分型与胸部CT常见征象的相关性 例

2.4 TBLB 未检出癌症原因TBLB 未检出癌症患者19 例。其中4 例考虑炎症但不排除癌症患者，后续通过经皮肺穿刺活检后确诊为癌症3 例（鳞癌1 例、小细胞癌1 例、腺癌1 例），炎症1 例。4 例外压型考虑腔外生长，经皮肺穿刺活检后确诊为癌症2 例（腺癌2 例），自动出院无后续结果2 例。3例TBLB无病理诊断患者均为取材少、浅所致，最后经皮肺穿刺活检后确诊为癌症1例（小细胞癌1例），自动出院无后续结果2例。

19 例患者中，辨证分型包括痰热郁肺、气滞血瘀、风热犯肺、肺肾阴虚、气阴两虚，其中以气滞血瘀最常见，但各证型比较差异无统计学意义（χ2=8.035，P=0.954）。见表4。

表4 TBLB未检出癌症患者中医证型与临床确诊统计 例

3 讨论

肺部占位作为临床常见的疾病之一，近年来因空气污染、职业因素，有上升趋势。早期诊断肺部占位的性质对于临床治疗及预后十分关键。常规胸片及胸部CT 难以明确占位性质。既往传统的开胸肺活检因其创伤大、费用高、并发症多，逐渐被TBLB及经皮肺穿刺活检代替［5］。本研究表明TBLB 成功率高，临床操作简单且并发症少，可作为多数肺部占位活检的首选之一。但是TBLB 存在操作医师技术及患者耐受情况等差异，容易出现取材少、取材浅而导致病检结果不理想的可能；同时本研究纳入病例多数经专科医师查看后决定行TBLB，具有一定偏倚性。本研究证实，胸部CT影像学特征可为占位性质提供初步定性判断依据，但特异性不高。本研究肺癌为纳入肺部占位病例的主要诊断，因此临床尽早通过活检明确肺部占位性质极其重要，可减少误诊率，为早期临床干预治疗提供病理支持，缩短住院周期，尽可能提高患者的预后情况。

本研究TBLB 的癌检出率为72.1%（49/68），与唐治蓉等［6］284 例TBLB 的73.39%癌检出率相近。有研究表明TBLB 癌检出率具有地域差异性，可能与不同医院医师对肺活检适应症的筛选有关，也与患者人群的城乡差别、年龄组别差异有关［7］。与其他研究者结果比较，本研究TBLB癌检出率较高，可能与该院对肺活检适应症的筛选和把握较好有关，同时也反映了遂宁地区肺癌发病的地域特征，值得专科医师进一步思考和探讨其发病规律。

肺占位性病变与中医“肺积”“肺岩”“积聚”等病名相近，其中与“肺积”最为符合。“肺积”病名最早在《难经·五十六难》提出：“肺之积，名曰息贲，在右协下，覆大如杯”。明清时期张景岳《景岳全书》中提出“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏积也，必死”。可见当时张景岳便认识到肺积预后较差，这与现代医学诊断为晚期肺癌的肺积患者预后一致。肺积的病因病机较为复杂。历代医家认为，肺积因虚而得，属本虚标实证。张景岳认为“脾肾不足及虚弱失调的人，多有积聚之病”。张元素《活法机要》提到“壮人无积，虚人则有之”。可见传统中医重视正虚，认为其是肺积发病的基础。同时古人也认为肺积的形成和发展与邪毒入侵有密切关系［8］，如《济生方》载：“积者，生于五脏六腑之阴气也……此由阴阳不和，脏腑虚弱，风邪搏之，所以为积……”

到了近现代，中医学者对肺积有了更深的认识。卢敏等［9］以《中华医典》为根据，对中医文献中关于肺积、息贲及息积的治疗搜集整理后认为：肺积、息贲及息积本虚以气虚为主，标实以痰湿瘀为主。张晓梅等［10］提出：肺气亏虚、气滞湿阻、痰瘀胶结等日益加重化毒，肺部结节逐渐增大，可快速进展形成肺部肿块，演变形成肺癌。赵元辰等［11］提出肺部结节的产生依赖于有形之痰与无形之气的相互凝结，使机体脏腑津液代谢失常，其中肺通调水道功能受阻炼液成痰，而成积聚。若病情日久，加之邪毒侵犯等致病因素，痰结也可化为癌毒。本研究结果显示，肺部占位中发展成肺癌者占多数，而其辨证最常见的是气滞血瘀及痰湿瘀阻证；同时也有肺占位表现炎症等良性病变，提示位于肺积辨证发展的前中期，聚痰成积但未化为癌毒。

本研究纤维支气管镜下发现TBLB 检出癌症患者的中医证型与镜下直接征象有一定相关性，提示气滞血瘀及痰湿瘀阻证的直接征象以增生性多见，气阴两虚证以浸润性多见。各种致病因素致患者肺部结节并逐渐发展成肿块占位，而血瘀、痰湿、痰瘀为早期生痰聚块的病理产物，其作用于局部时便表现为菜花样、息肉样、肉芽样、结节样新生物的增生性征象，提示病变的进展性；而气阴两虚者多因久病体虚，耗伤阴液，致肺阴不足，久则气阴两亏，气虚致增生乏力，而阴虚内热致病邪蔓延侵袭，故见黏膜糜烂、凹凸不平、管腔向心性狭窄，以浸润性征象为主；而痰热郁肺者，多为标实本虚，多介于两者之间，故增生及浸润多见。对于间接征象，由于癌毒之邪停留肺部，癌毒侵蚀肺体脉络，黏膜多见充血、水肿等炎症表现的间接征象。外压型间接征象，由于临床中多考虑腔外生长，TBLB 活检结果较少。综上可见对于肺部占位患者通过中医辨证，能一定程度判断疾病进展。同时，多中心大样本的临床试验不断证实了中医药及中西医结合治疗模式在延长肺癌患者生存期、提高生活质量、减轻化疗副反应等方面发挥了重要作用［12］。因此进一步探讨中医证型与肺部占位的相关性有重大理论和临床价值。

肺部占位性疾病在临床上常见，多为老年患者，肺部影像学检查是早期发现该疾病的重要途径，因此对老年患者普及定期影像学检查十分重要。发现肺部占位的患者，应当通过专科医师会诊后决定活检方式。而TBLB 是较为有效的方式，癌检出率高，具有并发症少、创伤小、价格低等优势。

肺部占位属中医的肺积，其病理性质属本虚标实，正虚邪侵，致气滞湿聚痰凝瘀阻成积，肺积日久易化成癌毒，与现代医学认识相近。中医证型与肺部占位的病理变化存在内在联系，精准的中医辨证可作为初步判断患者肺部占位性质和预后的一种方式，同时可通过早期结合中医药开展预防治疗，增强患者体质，提高生存质量，改善患者预后。因此，对于肺部占位发挥中西医结合的诊治优势，是防治疾病的有效途径。但本研究样本量小，研究存在一定局限性。希望未来能纳入更多的临床病例，并且从预防和治疗两方面着手，深入探讨肺部占位的中西医结合防治思路，以更好指导临床。