冠心病介入治疗人群ApoE基因多态性及其血脂相关性的临床研究

任晓楠 赵 霞 王明生 任海明 冯春源

首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院心内科，北京 100043

急性冠脉综合征已经成为威胁人类身体健康的重大疾病之一，患者病死率极高，脂质代谢紊乱是其发病主要的独立危险因素[1]，而脂质斑块破裂，血栓形成是导致急性心血管事件的根本原因，虽然目前经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）大大降低了其病死率，但术后强化他汀类降脂药物治疗预防心血管急症再发更为重要，载脂蛋白E（ApoE）基因多态性决定血脂水平，是高脂血症及动脉粥样硬化性血管病的易感候选基因，可通过多种途径参与机体脂质代谢调节，从而影响机体血脂水平[2]。因此，从遗传、基因学角度寻找血脂相关基因对于解释PCI 术后再发心血管事件个体差异性提供了新的思路[3]。本研究主要探讨冠心病介入治疗患者ApoE 基因型分布及其与血脂水平相关性以及他汀类药物对不同ApoE 基因型患者血脂调控、预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2019 年5 月就诊于石景山医院经冠状动脉造影明确为急性冠脉综合征并行介入治疗的患者165 例为研究对象，其中男90 例，女75 例。采用PCR 荧光探针法检测ApoE 基因型，将检测出的基因型分为三组：E2 基因型组（E2/2+E2/3）19 例、E3 基因型组（E3/3）122 例、E4基因型组（E4/3+E4/4）24 例。纳入标准：符合急性冠脉综合征诊断标准[4]：不稳定型心绞痛（指1 个月内新发心绞痛、休息状态下发作的心绞痛及变异性心绞痛）、急性非ST 段抬高型心肌梗死（心绞痛症状、心电图表现为ST 段下移或T 波改变、心肌酶升高）、急性ST 段抬高型心肌梗死（心绞痛症状、心电图表现为ST 段抬高、心肌酶升高），且行冠状动脉造影明确血管病变并置入支架治疗。排除标准：合并有急慢性感染性疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、严重肝肾功能不全、活动性出血及凝血功能障碍者；随访等重要信息不全者。本研究经我院医学伦理委员会批准[批件号：伦审科研第（2018-11）号]，入组患者及其家属均知情并签署知情同意书。

1.2 主要药物及试剂

所服用药物为阿托伐他汀钙（商品名：立普妥，美国辉瑞公司，国药准字H20051408，规格：20 mg/片）、瑞舒伐他汀钙片[商品名：可定，阿斯利康药业（中国）有限公司，国药准字J20170008，规格：10 mg/片]。ApoE 基因检测采用武汉友芝医疗科技股份有限公司人类ApoE 基因检测试剂盒[ 聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）荧光探针法]及荧光定量PCR 仪进行PCR 扩增检测ApoE 基因型。

1.3 方法

1.3.1 收集患者一般临床资料 包括年龄、性别、疾病史（高血压、高血脂、糖尿病）、吸烟史。

1.3.2 血液标本采集 所有入选患者入院后于清晨空腹状态下采取肘静脉血3 ml 于促凝管，采用标准酶法检测样本总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、三 酰 甘 油（triglyceride，TG）、载脂蛋白A（apolipoprotein A，ApoA）、载脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）、脂蛋白a（lipoprotein a，LPa）水平。采取肘静脉血1 ml 于EDTA 抗凝管，采用血液基因组提取试剂盒提取血液样本DNA，采用武汉友芝医疗科技股份有限公司人类ApoE 基因检测试剂盒（PCR 荧光探针法）及荧光定量PCR 仪进行PCR 扩增检测ApoE 基因型。ApoE 基因组分为三个基因表型组，E2 基 因型 组（E2/2、E2/3）、E3 基 因型 组（E3/3）、E4 基因型组（E4/3、E4/4），基因频率计算法采用Hardy-Weinberg 平 衡 定 律 法：E2=ApoE2/2+1/2（ApoE2/3）；E3=ApoE3/3+1/2（ApoE2/3+ApoE4/3）；E4=ApoE4/4+1/2（ApoE4/3）

1.3.3 研究方法 本研究为前瞻性研究，所有入选患者均完善治疗前TG、TC、LDL-C 和HDL-C、ApoA、ApoB、LPa 水平检测，并根据ApoE 基因检测结果分为E2 基因型组、E3 基因型组、E4 基因型组，入院后均行冠状动脉介入治疗，术后均在改变生活方式、饮食方式基础上行常规冠心病二级预防治疗，规律阿托伐他汀钙（20 mg，qd）或瑞舒伐他汀钙（10 mg，qd）治疗1 年后，复测各项血脂水平，并观察各组1 年内再次血运重建事件发生情况，分析基因型及调脂疗效的关系。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（± s）表示，计数资料采用[n（%）]表示，计量资料组间比较采用t检验及方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。多样本均数间的比较用单因素方差分析，其组间两两比较采用SNK 法和LSD 法分析，检验水准α=0.05，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较

三组一般临床资料（年龄、性别、疾病史、吸烟史）比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 三组一般资料比较

2.2 ApoE基因型与等位基因频率分布情况

ApoE 基因型以E3/E3 检出最高，各等位基因频率分布以E3 占比最高，为86.76%，E2 为6.06%，E4 为8.18%。见表2。

表2 ApoE基因型与等位基因频率分布情况

2.3 三组血脂水平比较

E4 基因型组LDL-C、TG 高于E3 基因型组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；HDL-C 低于E2 基因型组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），HDL-C 亦低于E3基因型组，但差异无统计学意义（P＞ 0.05）；ApoB 高于E2 基因型组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），ApoB亦高于E3基因型组，但差异无统计学意义（P＞ 0.05）。三组TC、ApoA、LPa 水平比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），但E4 基因型组LPa 水平均高于E2、E3 基因型组。见表3。

表3 三组血脂水平比较（± s）

表3 三组血脂水平比较（± s）

注 TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：三酰甘油；ApoA：载脂蛋白A；ApoB：载脂蛋白B；LPa：脂蛋白a

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2.4 治疗前后三组血脂水平比较

他汀类药物治疗1 年后，三组TC、LDL-C、HDL-C、TG 均较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05），仅E3 基因型组ApoB、LPa 水平较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 他汀类药物治疗前后ApoE不同基因表型组血脂水平比较（± s）

表4 他汀类药物治疗前后ApoE不同基因表型组血脂水平比较（± s）

注 TTC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：三酰甘油；ApoA：载脂蛋白A；ApoB：载脂蛋白B；LPa：脂蛋白a

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2.5 三组治疗1年内再次血运重建（PCI治疗）事件比较

治疗1 年内，E4 基因型组再次血运重建事件发生率显著高于E2、E3 基因型组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

表5 三组治疗1年内再次血运重建（PCI治疗）事件比较[n（%）]

3 讨论

人类ApoE 基因位点具有多样性，有三个主要的等位基因，即E2、E3、E4，共形成常见六种表型：三种纯合子（E2/2、E3/3、E4/4）和三种杂合子（E2/3、E2/4、E4/3），目前多数研究已证实在一般人群中以E3/3 分布频率最高（达60%以上），E2/3、E4/3 分布居中（占30%左右），E2/4、ApoE4/4 分布频率最低（不足10%）[5-6]。ApoE 基因是决定胆固醇水平的重要遗传因素之一，国内外多数研究[2，7-8]均指出E4 等位基因与高水平的TC、LDL-C、ApoB 和低水平的ApoA 相关，而E2 等位基因的作用却相反，E2 人群TC 及LDL-C 水平往往最低，因此多项研究认为E4等位基因是冠心病的遗传易患因子，而E2 等位基因作用与之相反，有保护人群不患冠心病的倾向。

本研究对入选的165 例患者行ApoE 基因型测定，未能检测出E2/4 型，ApoE 等位基因频率分布以E3 最常见，E2 及E4 等位基因占比较低，这与一般人群中的ApoE 基因分布特点相符[1，9-10]。针对本研究入选人群的不同ApoE 基因型的血脂水平进行分析，结果显示，TC 水平由高到低依次为E4 基因型组＞E2 基因型组＞E3 基因型组，各组间虽差异无统计学意义（P＞ 0.05），但以E4 基因型组水平最高；LDL-C 水平由高到低依次为E4 基因型组＞E2基因型组＞E3 基因型组，ApoB 水平由高到低依次为E4 基因型组＞E3 基因型组＞E2 基因型组，E4 基因型组均高于E2 基因型组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；TG 水平由高到低依次为E4 基因型组＞E2 基因型组＞E3 基因型组，E4 基因型组明显高于E3 基因型组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；HDL-C 水平由高到低依次为E2 基因型组＞E3 基因型组＞E4 基因型组，E2 基因型组明显高于E4 基因型组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；ApoA 水平由高到低依次为E2 基因型组＞E4 基因型组＞E3 基因型组，各组间虽差异无统计学意义（P＜ 0.05），但以E2 基因型组水平最高；LPa 水平由高到低依次为E4 基因型组＞E3 基因型组＞E2 基因型组,各组间虽差异无统计学意义（P＜ 0.05），但以E4基因型组水平最高。本研究数据提示在冠心病人群中，亦是以E4 等位基因的TC、LDL-C、ApoB、LPa 这些加重冠状动脉粥样硬化进展的所谓的“坏胆固醇”水平较高，而E2 等位基因表达中HDL-C、ApoA 水平较高，这与吕小林等[11]研究的冠心病患者ApoE 基因多态性下的血脂水平结果相似。进一步提示冠心病发病及病变严重程度受ApoE 基因调控，同时亦是基因-基因及环境共同作用的结果。

本研究通过1 年随访发现，在规律他汀类药物治疗下，不同基因型表达下的TC、LDL-C、TG 水平均较治疗前有所改善（P＜ 0.05），但各基因型的LDL-C 平均水平均未调控至冠心病介入治疗人群指南推荐的需达标水平（LDL-C＜1.4 mmol/L）[12-13]。统计1 年内再次冠状动脉血运重建事件发生情况，结果显示，E4 基因型组发生率高于E2、E3 基因型组（P＜ 0.05），分析原因考虑与E4 等位基因本身为冠心病易感基因，且此类患者在他汀类药物治疗下血脂水平调控较差，导致临床疗效更差相关。魏法权等[14]学者曾明确证实ApoE 基因多态性与他汀类药物疗效密切相关，尤其E2 等位基因携带者预后更佳，口服等剂量的阿托伐他汀后，E2 等位基因携带者TC、LDL-C 水平更低，E4 等位基因携带者TC、LDL-C 水平最高，且范春煜等[15]亦指出他汀类药物调控下的ApoE 基因多态性与冠心病介入治疗术后再狭窄相关以ApoE4 发生率更高，本研究得出的结论与此相似。

综上所述，ApoE 基因多态性与冠心病患者血脂水平具有一定相关性，且他汀类药物代谢相关基因多态性与患者PCI 术后发生再次血运重建的风险密切相关，可通过常规检测ApoE 基因分型，进而调整他汀用药方案，如加大他汀药量或者换用其他类型调脂药物，以尽可能使血脂水平达标，有利于改善预后，减少心血管事件的发生。本研究的局限性在于样本量小，非多中心的研究，可能需更大样本量、多中心的前瞻性研究来进一步验证。