肝癌患者介入术后医院感染的病原学特征及危险因素分析

张 杰 陈璠璠 徐瑾媛 王 霞 欧阳军

石河子大学医学院第一附属医院急诊科，新疆石河子 832008

原发性肝癌是我国发病率和病死率较高的恶性肿瘤之一[1]，其造成的疾病负担[2]和经济负担巨大[3]。目前临床上对肝癌的治疗以手术切除为主[4]，但符合手术指征的患者仅占20%～30%，且复发率较高[5-7]。对于晚期及伴有肝外转移的患者，介入手术可以在一定程度上提高其治疗效果，延长生存时间[8-9]。但肝癌介入手术后也存在一定的并发症[10]，术后感染仍然处于较高水平[11]，不仅增加了治疗难度和患者痛苦，还会导致患者预后不良，甚至导致病死。因此，分析介入术后感染发生的高危因素，寻找减少介入术后医院感染发生的方法尤为重要。本研究通过分析2018 年1 月至2020 年12 月于石河子大学医学院第一附属医院（我院）行肝癌介入术的肝癌患者的临床资料，对术后感染的病原学特征及危险因素进行探索，以期为临床干预和治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月至2020 年12 月于我院行肝癌介入术的176 例肝癌患者作为研究对象进行回顾性分析。男109 例，女67 例，年龄44 ～73 岁，平均（58.05±6.04）岁。根据是否发生术后医院感染分为感染组（31 例）和非感染组（145 例）。纳入标准：①依据《原发性肝癌诊疗规范》[12]确诊为原发性肝癌，满足肝癌介入术指征并成功实施介入术；②初次接受介入治疗，且未采用其他治疗手段。③心、肝、肾、肺等重要器官功能完整，凝血及造血功能正常，术前无感染、发热症状；④手术前3 个月内未接受过激素、免疫调节剂治疗；⑤预计生存期≥180 d；⑥病历资料完整。排除标准：①继发性肝癌者；②合并严重心脑血管疾病、肝肾功能异常者；③同时伴有其他恶性肿瘤或全身广发转移者；④伴有腹水者；⑤术前出现感染者；⑥病历资料不完整者。所有患者或家属均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集两组患者的一般资料[年龄、性别、体重指数（BMI）、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史]、临床资料（实验室指标、侵入性操作、抗生素使用）、手术资料（手术时间、术中出血量）、术后情况（术后感染情况、住院时间）。比较两组患者的一般资料、临床资料、手术资料及术后情况，采用单因素分析及多因素logistic 回归探讨术后患者医院感染发生的危险因素。

1.2.2 病原学检查 依据《全国临床检验操作规程》[13]对采集的痰、尿液及脓性分泌物标本进行细菌培养，37℃恒温培养48 ～72 h，病原菌进行分离后采用Phoenix100 型自动微生物分析系统（美国BD 公司）进行病原菌种类鉴定。质控菌株：大肠埃希菌（ATCC25922）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、铜绿假单胞杆菌（ATCC27853）由中国疾病控制中心实验室提供。

1.2.3 医院感染诊断指标 依据《医院感染诊断标准（试行）》[14]，结合临床体征、血清学指标、影像学检查及细菌培养等结果进行术后感染判定。肺部感染：出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状；肺部听诊闻及呼吸音减低及湿啰音；胸部影像学提示肺部有炎症；痰培养阳性。腹腔感染：腹部B 超提示发生脓肿，腹腔引流管内出现脓性分泌物且细菌培养阳性。泌尿系统感染：出现尿频、尿急等症状，中段尿细菌培养阳性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据统计分析，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（± s）表示。采用多因素logistic 回归对术后医院感染发生的危险因素进行分析。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝癌介入术后患者医院感染情况

176 例介入术患者中有31 例出现医院感染，感染率为17.61%。感染部位依次为肺部（11 例，35.48%）、胆道（8 例，25.81%）、腹腔（7 例，22.58%）、泌尿系统（5 例，16.13%）。感染患者标本共培养分离病原菌47 株，其中革兰阴性菌31 株，占比65.96%，以大肠埃希菌为主；革兰阳性菌16 株，占34.04%，以金黄色葡萄球菌为主。见表1。

表1 肝癌患者肝介入术后医院感染病原菌检测结果

2.2 肝癌介入术后患者医院感染单因素分析

两组患者年龄、是否有糖尿病史、术前血清白蛋白水平、术前白细胞计数、手术时间、术中出血量、是否有皮肤黏膜溃损、是否有侵入性操作、是否伴有腹水、抗生素使用时间、住院时间比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），两组性别、BMI、是否有高血压史、是否有吸烟史、是否有饮酒史、肿瘤最大直径比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 肝癌介入术后医院感染单因素分析[n（%）]

2.3 肝介入术后患者医院感染多因素分析

多因素logistic 回归分析结果显示，年龄≥60 岁、有糖尿病史、白蛋白＜30 g/L、白细胞＜2.5×109/L、手术时间≥2 h、术中出血量≥500 ml、皮肤黏膜溃损、有侵入性操作、伴有腹水、抗生素使用≥7 d、住院时间≥21 d 为肝癌介入术后影响患者医院感染的独立危险因素（P＜ 0.05）。见表3 ～4。

表3 logistic回归分析变量及赋值情况

表4 肝癌介入术后医院感染多因素logistic回归分析

3 讨论

介入治疗是中晚期肝癌患者最有效的治疗选择[15]，其手术时间较长，加上患者本身肝功能及机体免疫功能减退，故术后常伴有感染发生，严重影响患者的预后效果。因此，降低术后感染发生率至关重要。

本研究结果显示，肝癌患者介入术后有31 例出现医院感染，感染率为17.61%，高于文献研究结果[16-18]，分析原因可能与研究对象的异质性、术中无菌操作、抗生素使用及医院环境消毒状况有关。感染部位以肺部感染最为常见，其次为胆道感染、腹腔感染和泌尿系统感染，分析原因，介入手术部位特殊，极易发生肝胆、腹腔、血液感染。肝癌患者本身免疫功能较弱，加上术后长期处于卧床状态，导致肺及支气管分泌物不易排出，痰液易在肺部积聚，患者活动少，深呼吸少，肺通气动力下降，容易在肺底滋生细菌，形成肺部感染。肺部感染的发生还可能与麻醉插管有一定的关系，应加强氧气湿化瓶、呼吸机等的消毒管理，减少肺部感染的发生。胆道感染的发生可能与术中无菌操作不严有关，腹腔感染可能与术后腹腔供血较差有关。长时间留置尿管会增加泌尿系统感染发生率，应注意加强泌尿系统护理，减少感染的发生。感染病原菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞杆菌和金黄色葡萄球菌为主，与相关报道[19-20]一致。

任何手术患者术后感染的发生都可以从患者自身（年龄、性别、BMI、慢性病史、机体免疫功能等）、医疗（无菌操作、手术过程、抗生素使用、住院时间等）、环境（医院内消毒、院感管理等）三方面进行分析。本研究结果显示，两组性别、BMI、高血压史、吸烟史、饮酒史、肿瘤最大直径比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），年龄≥60 岁、有糖尿病史、白蛋白＜30 g/L、白细胞＜2.5×109/L、手术时间≥2 h、术中出血量≥500 ml、皮肤黏膜溃损、有侵入性操作、伴有腹水、抗生素使用≥7 d、住院时间≥21 d为肝癌介入术后患者发生医院感染的独立危险因素（P＜ 0.05），提示肝癌介入术后患者医院感染的影响因素多且复杂。

糖尿病患者长期处于高血糖水平状态，这不仅为肝癌细胞的生长提供了充分的营养，还会降低肺巨噬细胞合成溶菌酶的能力，导致病原菌繁殖。血清白蛋白是反映肝脏功能储备及人体免疫力的重要指标，本研究发现，感染组患者术前白蛋白水平较非感染组低，说明其肝脏储备功能较低、免疫功能较差，营养状况不佳，这些均会导致术后感染的发生[21]。手术时间越长，组织暴露于外环境的时间越长，出血量越多，若外环境消毒不彻底，术后发生感染的风险就会增加[22]。高年龄人群身体功能、自身免疫功能降低，这可能是其更易发生感染的原因[23]。有研究发现，预防性使用抗生素并不能降低术后感染的发生，肝癌患者治疗过程中重复使用抗生素会抑制正常菌群生长，促进体内病原菌恶性增殖，进而引发二重感染[24]。无菌操作是预防术后感染性并发症发生的关键。手术引起的急性应激反应可激活肝糖原并引起胰岛素抵抗，导致患者血糖水平升高，易于细菌繁殖[25-26]。

综上所述，应高度重视肝癌介入术后患者的医院感染问题，根据术后医院感染的病原学特征及感染高危因素进行针对性预防，在治疗过程中，尽量减少侵入性操作，缩短手术时间，术后密切关注患者各项指征改善情况，达到出院标准即让患者早日出院，以减少医院感染的发生。