六气化火说在甲状腺功能亢进症中的临床应用

李心爱 祁 烁 陈晓珩 商建伟 李 哲 李会龙 李欣怡 袁姣姣 张旭帆彰 金 吴艳珂 杨 燕 丁治国

1.北京中医药大学东直门医院甲状腺病科，北京 100700；2.北京中医药大学孙思邈医院甲状腺病科，陕西铜川 727100；3.北京中医药大学孙思邈医院检验科，陕西铜川 727100

甲状腺功能亢进症（甲亢）指各种原因导致循环中甲状腺激素过量，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一系列临床综合征。现代医学主要以抗甲状腺药物治疗、131I 治疗、手术切除为主，但是临床存在药物性肝损伤、术后甲状腺功能减退需要终身服药以及复发率高等问题。中医认为本病的主要病因为情志内伤、焦虑、抑郁等情志异常，中医药具有整体调节、辨证论治的特点。衷中参西，灵活辨证，中药可以多阶段、多层次参与其中，对临床本病的治疗有一定的优势[1]。

1 从“六气化火说”论治甲亢的依据

从“六气化火说”论治甲亢的依据是甲亢的本质，火是甲亢之源，有外火和内火之分，外火者，多为六淫外侵所致[2]。六气皆从火化，内火者，多为肝肾之火，气有余便是火，五志皆能化火。甲亢多因郁怒忧思过度，肝失疏泄，气滞血运不畅，痰湿凝结于颈部而成颈肿，气郁日久则化火伤阴，肝阴不足，肝热犯胃而诸症蜂起。壮火食气，气食少火，“少火”亢逆则变成“壮火”，亦即“邪火”。刘完素的“五志过极皆为热甚”说即是，刘氏非常重视五志过极而产生内生火热，“五脏之恋者，怒喜悲思恐也。若五志过度则劳，劳则伤本脏，凡五志所伤皆热也”。结合甲亢的致病因素，可以发现，甲亢发病与火热毒邪密切相关。归纳出来有以下3 个方面：水土毒邪、六淫毒邪、郁火生毒[3]。

2 “靥本相应论”与“六气化火说”的内在关系

丁治国教授师古而不泥古，结合多年临证经验，在国内首次提出“靥本相应论”[4]：人是一个整体，生理情况和病理情况均可相互影响，即甲状腺出现了问题，那么就会出现全身的不适，而这种全身的不适又会反过来加重甲状腺疾病的发展，即人体内环境和甲状腺相互影响、相互映照。五脏过劳则伤及本脏，五志过极则内生火热。火为五脏之本失衡所致，而火又是甲亢之根，六气皆能化火引起甲亢，甲亢病久亦会出五脏病变。二者相互影响，相互改变。因此在甲亢这类疾病中，靥为“甲亢病症”，本为“六气化火”，靥与本相互映射，互为反馈[5-6]。

3 “六气化火说”具体内容

3.1 肺气宣降不利则化火

肺系生理功能及病变与瘿病即甲状腺亦有密切关系[7]，《杂病源流犀烛·瘿病论治》[8]：“此疾宜补脾肺，滋心肾，令木得水而敷华，筋得血而滋润，多有可生”。《普济方·诸疮肿·瘿病咽喉噎塞》[9]：“夫瘿病咽喉噎塞者，由忧愤之气，在于胸膈，不能消散，传于脾肺。故咽之门者，胃气之道路，喉咙者，肺气之往来。今二经为邪气所乘，致经脉苦涩，气不宣通，结聚成瘿。在于咽喉下，抑郁滞留，则为之出纳者，噎塞而不同”。以上均阐述了肺与瘿病“噎塞而不通”等症状及其病机。临床治疗亦可肝肺同治使水精四布，五经并行，归其正化。

3.2 肝气不舒而化火

“五脏之病，肝气居多”所谓“瘿之为病，其症皆隶属五脏，其源皆由肝火”。气有余便是火，阳有余则亢为害，甲亢责之肝阳亢有余。大怒而火起于肝，即《医宗金鉴》[10]所曰：怒气动肝则火胜血燥，或暴戾太甚则火旺逼血沸腾、复被外邪所搏而生瘿病危象。甲状腺功能亢进症患者原可以是肝胆火盛之体，可以见火毒之证候，得不到及时诊治，蕴结内生火毒。临床证见急躁易怒，胸胁胀满，郁闷不乐，多疑善虑，失眠多梦，头胀头痛，面热目赤，口苦而干等[11]。

3.3 脾气虚而化火

甲亢病因归于情志内伤、调摄失宜。七情抑郁乃致肝脉失疏，脏腑气血失衡，气痰瘀壅结经脉，日益耗伤气阴。尤以脾气耗伤为甚[12-13]。水土失宜，脾失健运，湿聚生痰，痰凝气滞，痰气交阻于颈；或先天遗传体质因素，阴亏虚火灼液生痰，痰凝血瘀，痰气交阻于颈。另一方面，素体脾气亏虚，不能化气行津，气病及阴，气虚津液不化，聚而成痰；血行缓慢，停而成瘀。阴虚生内热，虚火又可炼液成痰，熬血成瘀；痰瘀互结蕴积化热，又可耗气伤阴，形成恶性循环。临床证见乏力自汗，两手颤抖，形体日益消瘦，烦热心悸等。

3.4 心经热盛而化火

心称之为“五脏六腑之大主”，主宰人体各脏腑形体官窍的生理活动[14-15]。心位于胸中，在五行属火，为阳中之阳，故称为阳脏，又称为“火脏”。火性光明，烛照万物。甲亢患者多因忧思郁虑或忿郁恼怒，肝气失于条达、气机郁滞，郁而化热；郁火可引动君火，以致心肝火旺；若木火横逆，犯胃侮土，蕴结阳明，则胃火亢盛。心经热盛，可以出现神志异常而嬉笑不休[16]。《灵枢·经脉》又说：“心主手厥阴心包经，是动则病手心热，面赤目黄，嬉笑不休。此证多因五志化火，炼液为痰”。临床表现为心悸，烦热，躁动不安，夜寐多梦，面赤目红，口舌生疮，小便黄赤灼热，舌尖红绛，脉数有力。

3.5 肾虚而化火

素体阴虚之人，痰气郁滞易于化火，更加伤阴，而致阴虚火旺，或壮火食气，而见气阴两虚，临床证见阴虚火旺之证，患者常见形体消瘦，心悸，失眠，潮热，多汗，好动，肢颤，伴消渴、眩晕，舌红少苔，脉细数等证候。

4 临床辨证治疗

4.1 肺气不宣则疏散

丁老师在治疗上，在清热解毒的基础上加入辛凉宣肺之品，通达玄府，解表达邪，使邪热外散里结，以复肺卫外之能。选用清轻宣透又兼解毒功效的药物，如薄荷、牛蒡子之属。防止病邪深化而不致遏邪伤正。予苏叶、荆芥、防风等宣散肺气，予桑叶、菊花、柴胡、连翘、银花等清宣肺热，其气宣降有常，不仅一身之气疏利畅达，亦可助他脏扶正达邪。

4.2 肝气不舒则行气

气郁而导致火郁者，临床加入柴胡、香附等行气解郁，若有甲亢肝火目赤肿痛等证，可配伍决明子、青葙子、密蒙花、千里光等清肝明目之品。青葙子味苦微寒，归肝经，凡肝经郁火，头痛目赤或肝肾阴亏，目暗不明均可用之。密蒙花味甘微寒，清肝热、退目翳之功效较为缓和，无论虚症、实证皆可配用。千里光苦、寒，归肝、肺、大肠经，若甲亢患者热邪上扰之目赤疼痛、两目生翳、迎风流泪等症可用之，亦可用于甲亢患者服药过敏，皮肤瘙痒、红斑者，可用本品。

4.3 火毒内炽则清热解毒

若临床出现目突，红肿，热痛，发热烦渴或躁扰狂乱，舌红苔黄，脉数等，以清热解毒为主，常用金银花、连翘、蒲公英之属。若肝胆火毒可表现为口苦、胁痛、纳差等，可配伍白花蛇舌草、虎杖、败酱草等。若热毒化火而上犯于目，表现为目赤，口苦，心烦，溲赤，舌红苔黄脉弦数等，则用黄芩、黄连、山栀苦寒折热。若甲亢危象，营分热毒内伏，症见高热神昏，则投生石膏、生地黄、羚羊角之属。若表现为阳明火热燥结，上中二焦火热炽盛，咽喉肿痛，口舌生疮，腹胀便秘等症，以承气汤之剂荡涤胃肠火热燥结之症。若阳明壮热，胃火炽盛，症见口渴引饮，食欲亢进，食纳易饥，予白虎剂散胃中实火。

4.4 虚而化火则滋清兼用

若临床证见真阴亏竭，水不制火以致虚火内炎之症，如阴虚火旺、午后潮热等症，予知母、鳖甲、生地等滋阴清热药。若每因阴虚，则用青蒿、地骨皮、秦艽、银柴胡、胡黄连等滋阴补虚，清退虚热，标本兼顾。

4.5 瘀则凉血解毒

甲亢病久则成形之时夹兼痰瘀内结，则加乳香、没药、灵脂、三棱、莪术、王不留行、急性子等活血通瘀，若毒热内盛，迫血妄行所致血证，用犀角地黄汤、泻心汤之类清热凉血解毒。若痰热闭窍、神昏等，则用安宫牛黄丸之剂豁痰开窍。

5 病案举隅

程某，女，38 岁，2019 年10 月14 日初 诊。诉近1 年来体重明显下降，怕热、多汗、纳亢，偶有心慌，脾气急躁易怒，眼胀、畏光、流泪，大便干结，2 ～3 d 一行，小便尚调。月经量少色暗，有血块，舌质红，苔黄厚，舌下络脉瘀滞，脉弦数。体格检查：双眼睑浮肿，眼球活动度可，手抖（+），双下肢浮肿（+），甲状腺质韧，无压痛。心率90 次/min，心律齐。行甲功检查：总三碘甲状腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）1.61 ng/ml（参 考 值 范 围 为0.60 ～1.81 ng/ml）、总 甲 状 腺 素（total thyroxine，TT4）8.20 μg/dl（参考值范围为4.5 ～10.9 μg/dl）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）5.10 pg/ml（参考值范围为2.3 ～4.2 pg/ml）、游离甲 状 腺 素（free thyroxine，FT4）1.55 ng/dl（参 考值范围为0.89 ～1.76 ng/dl）、促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）0.00 μIU/ml（参考值范围为0.55 ～4.78 μIU/ml）；行甲状腺专科超声提示：甲状腺增大，峡部约0.2 cm，右叶厚约2.0 cm，左叶厚约1.8 cm，表面光滑，内部回声减低，不均匀，可见多发低回声，右侧较大约2.5 cm×1.0 cm，左侧较大约0.6 cm×0.4 cm，边界清，内回声不均匀，周边及内部可见血流信号，彩色多普勒血流显像示甲状腺血供丰富。中医诊断：瘿病，肝郁脾虚夹热证；西医诊断：①甲状腺功能亢进症；②结节性甲状腺肿大。治则：滋阴清热，疏肝健脾；方药：夏枯草60 g，浙贝母30 g，陈皮12 g，法半夏10 g，苏子10 g，桔梗18 g，瓜蒌25 g，赤芍18 g，白芍15 g，丹参15 g，柴胡20 g，合欢花45 g，制香附12 g，射干18 g，刺五加60 g，郁金18 g，生黄芪15 g，泽泻15 g，炒酸枣仁60 g，首乌藤55 g，茯神30 g，制远志20 g，生石膏120 g，生牡蛎30 g，生龙骨45 g，珍珠母45 g，猫爪草20 g，黄芩28 g，牡丹皮28 g，知母25 g，蒲公英55 g，麦冬20 g，石菖蒲20 g，木蝴蝶15 g，决明子15 g，茺蔚子20 g，青葙子12 g，牛蒡子12 g。7 付，日一付，水煎400 ml，分2 次，早晚温服。甲巯咪唑10 mg，bid。嘱其避免高碘饮食，忌食一切海鲜及海鲜制品。

2019 年10 月28 日二诊：诉自觉急躁易怒，眼胀，仍有畏光，流泪，咽痛，时觉心慌，潮热、口干、眠差，小便黄，大便调，舌质红，苔黄，脉弦。体格检查：眼球活动度可，手抖（+），心率80 次/min，心律齐，未闻及杂音，双下肢不肿。原方调整：去郁金、泽泻，生石膏调整为100 g，7 付，饮食要求同前。

2019 年11 月7 日三诊：诉眼胀较之前明显改善，情绪较之前改善，可以可控，难以入睡，无潮热，脖子不胀，口干，二便调。

体格检查：手抖（+），心率76 次/min，心律齐，舌质红，稍黄，脉滑数。复查甲功：TSH：2.71 μIU/ml（参考值范围为0.49 ～4.91 μIU/ml）、TT3：0.54 ng/ml（参考值范围为0.66 ～1.61 ng/ml）、TT4：2.09 μg/dl（参考值范围为5.44 ～11.85 μg/dl）、FT3：1.63 pg/ml（参考值范围为2.14 ～4.21 pg/ml）、FT4：0.29 ng/dl（参考值范围为0.59 ～1.25 ng/dl）、促甲状腺受体抗体（thyrotropin receptor antibody，TRAb）29.42 IU/L（参考值范围为0 ～1.75 IU/L）；余值正常范围；原方调整柴胡为15 g，合欢花35 g，珍珠母35 g，去生石膏。调整甲巯咪唑量为一天两次，10 mg 与5 mg交替，继续口服中药14 付。

2019 年11 月25 日四诊：诉颈部稍胀，余无明显不适，纳眠可，二便调。舌质红，苔稍黄，脉数，复查甲功：TSH：0.26 μIU/ml（参考值范围为0.49 ～4.91 μIU/ml）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidease antibody，TPOAb）349.1 IU/ml（参考值范围为0 ～34 IU/ml）、甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibodies，TGAb）1868 IU/ml（参考值范围为0 ～115 IU/ml）、TRAb：16.45 IU/L（参考值范围为0 ～1.75 IU/L）；余值正常范围。去石膏、黄芩、栀子，加女贞子30 g、枸杞子15 g，调整甲巯咪唑15 mg，qd，30 付，水煎服，早晚温服。TT4：3.39 μg/dl（参考值范围为5.44 ～11.85 μg/dl）、FT4：0.46 ng/dl（参考值范围为0.59 ～1.25 ng/dl）、TSH：11.88 μIU/ml（参考值范围为0.49 ～4.91 μIU/ml）、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）：＞500 ng/ml（参考范围为1.28 ～50.00 ng/ml）、TRAb：26.58IU/L（参考值范围为0 ～1.75 IU/L）；余值正常范围。调整甲巯咪唑量为2.5 mg，qd，原方去陈皮、法半夏，调整瓜蒌为30 g、柴胡20 g、合欢花55 g、生龙骨55 g、珍珠母45 g、石菖蒲30 g、加黄连10 g、刺蒺藜9 g。

按：甲状腺系统疾病属中医“瘿病”范畴。病因首责于情志不遂，本病本虚标实，发病初期多实，为病理产物兼杂。久则郁而化火，日久出现阴虚、气虚之象，现代医学认为甲状腺疾病主要为器官局部性疾病，诊疗方法及药物以针对局部器官病变为主。然而，患者临床常表现出以潮热、汗出、乏力、心慌、手抖、大便次数增多或腹泻为代表的全身性内分泌、免疫系统异常。在临床实践中，需注意辨证、辨病相结合，促进甲状腺功能恢复，避免现代医学治疗相应并发症的发生。热邪既有肝经火旺之实热，又有病理产物“郁而化热”而产生的虚热，病理特点为虚实夹杂，因此治疗过程中既要清泄，又要滋阴，甲亢患者往往加用小剂量的抗甲状腺药物联合治疗，既缩短了病程，又避免了药物性甲状腺功能减退及抗甲状腺药物可能出现的其他不良反应。

患者初诊阴虚阳亢之象显著，方中夏枯草清肝，明目，消肿散结；黄芩、栀子苦寒，入肝、胆、三焦经，泻火解毒；泽泻、车前草清热利湿，导湿热从水道排出，茯苓利水渗湿，又有健脾之功效；柴胡、香附、合欢花、郁金疏肝解郁、调理气机以去致病之因；蒲公英、猫爪草消肿散结、化痰软坚以除病理因素，全方以清肝泻火为主，又重在化痰活血消瘿，气血水同调，风火共治。故就诊过程中患者诸症明显改善，逐步减少口服西药量。