脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍的针刺治疗进展

赵见文 田军彪 张颜伟

1.河北省沧州中西医结合医院脑病科，河北沧州 061001；2.河北省中医院脑病科，河北石家庄 050011

脑卒中（又称脑中风、脑血管意外）是对缺血性脑血管病与出血性脑血管病的统称。脑卒中是引发人类致死或致残的全球性重大疾病之一，严重威胁着我国国民的身体健康，给家庭和社会造成了巨大负担。假性球麻痹是脑卒中急性期或恢复期较为常见的并发症，它是由双侧上运动神经元（运动皮质及其发出的皮质脑干束）病变导致，在临床上主要表现有吞咽困难、饮水呛咳等[1]。针对脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障目前国内外尚无确切有效的治疗药物，而《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013 版）》推荐中医针刺参与吞咽障碍治疗具有较高证据（A 类推荐，1b 级证据）[2]。脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍属“关窍”病变，而风、火、痰、浊、瘀之邪上蒙脑窍为其主要病机，笔者通过整理归纳文献，就脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍的中医针刺治疗方法综述如下。

1 头体针

脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障隶属于中医学“喑痱”“喉痹”等范畴。头体针是传统医学针刺治疗中最为常见的干预手段，具有行气通络、活血化瘀、调调阴阳、开窍醒神等作用，在干预脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障方面具有广泛应用。石学敏院士认为脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍的发病与“脑神”密切相关，其团队根据中风病“窍闭神匿，神不导气”病理机制创立了以选取督脉及阴经腧穴为主的“醒脑开窍”针法，具有取穴规范、手法量化、疗效确切等优点[3-4]。张茜茜等[5]使用朱明清教授所创立的朱氏头皮针（选取“头面区”及“枕区”）结合体针对缺血性脑卒中假性球麻痹所致吞咽障碍进行干预，治疗前后通过洼田饮水试验评分、藤岛-郎吞咽评价量表评分对患者的吞咽功能进行评估，临床效果较好，研究认为朱氏头针施针于头皮时治疗区与髓海相邻，且密集于膀胱经及督脉，作用于大脑深部，故可促进中枢神经恢复从而改善吞咽功能。赵晓峰等[6]在临床研究中使用“通关利窍升清降浊”针刺法，包括针刺翳风与上廉泉以通关利窍清利咽喉，针刺完骨、正廉泉与复溜以填精补髓养血健脑，针刺列缺、足三里与丰隆以化痰降浊清瘖利咽，对脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障具有较好效果。陆卫卫[7]采用随机双盲法将符合标准的中风后吞咽困难患者纳入研究，治疗组取穴百会、语言一区等，对照组取穴风池、翳风、廉泉，发现采用头针的治疗组临床疗效较好。杨春光等[8]对脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍者采用头针（选穴顶中线、顶颞前斜线与顶颞后斜线下方1/5 区域）、电针（选穴廉泉、风池、翳风、金津、玉液、扶突、天突、列缺、照海、足三里、合谷）等相结合的治疗方法，研究发现上述方法具有祛痰化浊通关利窍之功。张曦元[9]研究发现头针（取穴患侧的顶颞前斜线下2/5、颞三针、百会、神庭）与体针（取穴金津、玉液、通里、合谷、太冲、翳风、照海等）相结合的方式治疗脑卒中后吞咽障碍患者具有确切疗效且安全性较高。贺建强等[10]研究发现头针（取穴顶颞前斜线下2/5 段、顶颞后斜线下2/5 段、颞前线）在带针状态下结合吞咽康复训练治疗中风后假性球麻痹，可有效促进患者吞咽功能的恢复。

2 颈项针

颈项针是基于中医经络腧穴理论与现代解剖学基础对某些疾病所采取的一类创新性治疗措施，在脑卒中假性球麻痹所致吞咽障碍方面具有较为普遍的应用。通过对颈项部腧穴进行针刺，可以改善深部的血液循环提高脑灌注，亦能提高舌神经、舌下神经以及迷走神经的兴奋性，促进吞咽反射弧重建。黄拥军等[11]在常规治疗以及吞咽康复训练基础上，采用项针对脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍患者进行治疗，取风池、翳明、吞咽、廉泉、发音、供血、金津、玉液等穴位，其疗效明显优于对照组。高维滨教授创立“高氏项针”疗法，选取风池、翳明、吞咽、供血、治呛、发音、廉泉、外金津、外玉液等腧穴对中风后吞咽困难进行治疗[12]，临床中具有广泛应用。楚佳梅等[13]通过随机对照研究发现“高氏项针”配合吞咽康复训练可有效改善脑卒中后假性球麻痹所致吞咽困难，提高吞咽障碍特异性生活质量评分，该研究还发现脑卒中病变部位对“高氏项针”的临床疗效未产生明显影响，而脑卒中发病次数可能与其临床疗效成反比。姚冬等[14]研究发现“高氏项针”联合现代吞咽康复训练除了可以有效改善脑卒中后假性球麻痹患者的吞咽障碍，还可改善患者的血流动力学指标，调节脑干听觉诱发电位各波峰间期、峰潜伏值的产生，进而促进脑神经功能恢复。宋曦等[15]在研究时采用项针（取穴风池、风府、翳风、供血、翳明、天柱、天突、人迎）配合头针（运动区的中下2/5 及平衡区）以及电刺激治疗脑卒中后假性球麻痹，发现治疗组的有效率明显高于对照组。孙远征等[16]针对出血性脑卒中通过随机对照研究使用于氏项针（选穴：风府穴、双侧风池穴及其左右各1 cm 处各取两穴）治疗假性球麻痹所致吞咽障碍，发现于氏项针可改善患者的洼田饮水试验评分以及Frenchay 构音障碍评分。王罗丹等[17]对脑卒中后假性球麻痹使用项八针，选穴双侧风池、大椎、风府、项四花（即风府穴与风池穴之间的中点上0.5 寸、下1 寸，左右共4 穴），并联合吞咽康复训练，研究发现该方法能较好地提高受试者的吞咽能力，认为其作用机制可能与调节血清血管内皮生长因子、转化生长因子-β1 代谢、促进血管生成、保护神经元有关。郭庆峰等[18]通过电项针（选穴双侧风池、供血）联合颈穴速刺（选穴廉泉、吞咽、治呛、发音、治反流、外金津、玉液等）对脑卒中后假性球麻痹进行治疗，发现该方法除了能够显著改善患者的吞咽功能障碍，还可促进患者的脑血流循环。

3 舌咽针

舌咽针基于中医经络学的局部选穴原则，通过针刺舌咽部腧穴，可以激发深处气血运行、刺激周围神经反射以及构建脑侧支循环，从而促进神经功能恢复。《四圣心源》云“咽喉者，阴阳升降之路也。”脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障的病位在舌、咽，而舌咽部又为气血阴阳运行的要道，与五脏经络关系密切。因此对脑卒中后假性球麻痹施于舌咽针治疗，可以疏通舌咽部经络气血，使五脏六腑之精津上注于舌咽，从而改善患者的咽嗌不利、饮水呛咳等不适。曹丽平等[19]选择舌咽三步针配合康复训练治疗缺血性脑卒中假性球麻痹，观察洼田饮水试验评分及血浆内皮素-1、一氧化氮水平，发现舌咽三步针能够很好地调节吞咽功能，降低神经功能缺损症状，明显改善缺血性脑卒中患者血浆ET-1、NO 水平。刘向阳[20]在研究中将三康泉（前廉泉、上廉泉、正廉泉）等配合醒脑开窍疗法应用于中风后假性球麻痹吞咽障碍的治疗，发现该方法能够提高治疗组的有效率，与对照组比较具有显著统计学差异。李宝栋等[21]在常规治疗基础上应用“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法治疗中风后吞咽障碍，能够提高受试者的洼田饮水试验评分，在愈显率、总有效率方面优于基础治疗，可以更好地改善患者的临床症状，认为该舌咽针疗法可以对参与吞咽反射的高级皮层、皮层下结构、吞咽中枢以及咽反射环路等众多靶点进行综合干预，从而促进吞咽功能恢复，改善中风后吞咽障碍。靳瑞教授所创立的舌三针（上廉泉穴及其左右各0.8 寸处取穴）为临床上较为经典的舌咽针疗法，可被广泛应用于脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍的治疗[22]。朱利莉等[23]通过研究发现舌三针联合生物电刺激治疗脑卒中后假性球麻痹，可改善受试者的吞咽功能量表评分、功能性经口摄食量表评分、吞咽障碍特异性生活质量量表评分等，有助于吞咽功能障碍的恢复。傅凯丽等[24]在康复训练基础上对“舌三针”腧穴实施创新性“九六提插补泻法”针刺，发现此方法对脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍治疗组患者效果显著，明显优于对照组。郑连臣[25]通过随机对照研究进行机制探讨，发现舌三针可有力促进中风后吞咽障碍受试者的舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移及甲状软骨前移，增强舌部肌肉运动，从而利于吞咽反射弧的机构重塑与功能恢复。杨继维等[26]通过meta 分析综合评估发现舌三针治疗脑卒中假性球麻痹所致吞咽障碍疗效可靠，安全性较好，无明显不良反应，符合医疗资源最优化原则。笔者通过查阅相关文献，还发现廉泉、金津、玉液是治疗脑卒中假性球麻痹吞咽障碍使用频率较高的腧穴，有时配合体针及吞咽功能康复训练其疗效更为显著。ZHAO 的[27]文献报道选用金津、玉液等治疗腔隙性脑梗死伴吞咽障碍患者，亦取得较好疗效。

4 其他针刺疗法

高晨等[28]使用体针治疗基础上联合应用眼针疗法（选用上焦区、下焦区、肝区、肾区）进行研究，发现在脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍患者中使用眼针疗法行之有效。张亚军等[29]在研究中使用腹针（中腕、下腕、气海、关元、滑肉门、大陵）治疗脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍同样取得了较为理想的效果。临床中用于脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍的其他针刺疗法还包括有耳针、芒针、电针、埋针、刺络放血、穴位注射等，这些疗法均是在中医经络理论指导下根据脑卒中后假性球麻痹的发病特点而实施的干预手段，具有疏通经脉、通关开窍、启咽利喉之功效。

5 结语

目前现代医学针对脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍尚没有获得具有循证医学证据的标准化治疗方案。祖国医学可基于机体整体观与辨证论治原则灵活选用相关针刺治疗措施，具有操作便捷、手段多样、安全有效等优点。在选择相关针刺治疗的同时还可配合中医中药或西医康复疗法，从而最大限度地发挥其作用优势，提高脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍的治疗有效率。期望在未来能够开展真实环境下的大样本、多中心、随机对照研究，通过随访动态观察针刺治疗的远期效果，采用多种途径进一步探讨有关脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍干预方案的内在机制。