慢性伤口局部微生物检测方法的研究进展

江 湖 何 靖 王国贤

1.遵义医科大学第三附属医院 遵义市第一人民医院护理部，贵州遵义 563002；2.遵义医科大学护理学院，贵州遵义 563000；3.遵义医科大学第三附属医院 遵义市第一人民医院重症医学科，贵州遵义 563002

慢性伤口（chronic wound）是指超过1 个月仍未愈合或无愈合倾向的伤口，主要包括下肢静脉溃疡、糖尿病足溃疡、压力性损伤、慢性感染伤口等[1]。荟萃分析[2]显示，慢性伤口总患病率中混合病因的慢性伤口的总患病率为2.21/1000 人，而慢性下肢静脉溃疡的总患病率估计为1.51/1000 人。另有研究显示，全球压力性损伤发生率为5.4/1000 人[3]，全球糖尿病足溃疡患病率为6.3%[4]。其中2 型糖尿病患者和1 型糖尿病患者患糖尿病足溃疡的病率分别为6.4%和5.5%，且男性高发于女性[4-5]。由于伤口的自我修复能力会随着年龄增长而减缓，老年人是慢性伤口发生的高风险人群，糖尿病、心血管疾病致使慢性伤口的发病率急剧增加[6-8]。如若慢性伤口发生未能及时治疗或处理不当，可能会导致严重的医疗问题发生，包括持续性感染、败血症、糖尿病足部溃疡发生后继而恶化为严重的坏疽或感染导致截肢甚至病死[9]。此外，慢性伤口感染还会给其造成孤独感、抑郁及与社会生活脱节等心理影响继而使愈合效果降低[9]。伤口治疗的主要方式为伤口换药，但长期慢性感染，尤其是特殊细菌感染时，普通换药治疗无法促进伤口愈合。对慢性伤口进行感染情况评估、伤口局部标本采集并进行细菌培养与药物敏感试验，对控制伤口感染、促进愈合具有重要意义[10]。因此，临床工作者需掌握标本的取材方法。本文对慢性伤口微生物检测方法进行综述，旨在为后续临床工作者选择合适的微生物检测方法提供临床借鉴。

1 慢性伤口感染的微生物类型

多种原因可导致慢性伤口的发生，我国研究[11]表明慢性伤口形成最常见的原因是糖尿病、感染、压力和创伤。国外研究表明[1，12-14]，慢性伤口形成的主要原因是糖尿病、静脉疾病、压力和手术。伤口为微生物的生长提供了温暖、潮湿且富有营养的环境，会进一步促进微生物的定植、增殖和感染，对伤口愈合有破坏性影响并延迟伤口愈合[15-17]。现有研究表明，慢性伤口的菌株主要含革兰阴性菌[11]。另有研究显示，糖尿病、放疗、外伤、烧伤等引起的慢性伤口以革兰阳性菌为主，而血管疾病、压力、手术、恶性肿瘤等引起的慢性伤口以革兰阴性菌为主[18]。最常见的革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌，其发生率为36%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）发生率为49%，革兰阴性菌肺炎克雷伯菌发生率为9%，奇异变形杆菌发生率为8%，大肠埃希菌发生率为13%，铜绿假单胞菌发生率为9%[15]。正确使用抗生素对于慢性伤口的治疗是有益的，但对其滥用和误用易造成细菌耐药，甚至出现无药可用的现象。目前慢性伤口的耐药情况已较为严峻，其中金黄色葡萄球菌对β-内酰胺类抗生素耐药率约为75%，大肠杆菌分离株对氨苄西林耐药率为84%，肺炎克雷伯菌分离株对头孢曲松耐药率为57%，铜绿假单胞菌对复方新诺明耐药率为76%[15]。此类微生物对抗生素的耐药率越高致使伤口越难以愈合，为了防止耐药菌的发生需要对这些微生物群落进行快速和准确的检测，以实现有效的伤口管理，破译微生物群落将有助于医务人员针对这些微生物制订治疗方案[19]。

2 慢性伤口感染的诊断

伤口感染的诊断主要是依据感染征象和临床症状，包括伤口区域新发疼痛、疼痛加重或疼痛改变，恶臭，面积增加，伤口破裂，延迟愈合，红斑，局部温度升高[20]。慢性伤口局部感染持续发展后，可能会产生细菌生物膜。根据世界生物膜研讨会诊断标准[21-22]，细菌生物膜是指包埋于自身分泌的胞外聚合基质中的微生物菌落，使用适当的抗生素和消毒剂治疗无效，可致伤口反复感染。伤口生物膜的临床检测较为复杂，且无法普及，因此临床上对伤口感染仍然依赖于传统的细菌性检查。

3 慢性伤口局部微生物的检测方法

3.1 细针穿刺法

细针穿刺法[23]的操作方法是消毒伤口周围后，使用注射器针头插入伤口附近2 cm 内的炎症区域，快速多次抽吸，将抽出物转移到无菌伤口拭子上，进行显微镜检查和细菌培养。此方法应尽量避免使用局部麻醉剂，因为局部麻醉药具有抗微生物特性。此操作的优点是可以分离伤口较深层的生物。因此，细针穿刺可作为分离高致病菌的可靠方法。但经行细针穿刺的深度不易把握，易导致感染扩散[24]。由于此操作具有有创性，对于伤口愈合不良患者有一定安全隐患，所以此方法在临床上使用不多。

3.2 刮匙取样法

刮匙取样法[25]是在无菌状态下使用刮匙轻刮伤口表面进行采样，此方法也适用清除细菌生物膜、脱落物和不能存活的伤口组织。刮匙环的大小各不相同，最常用的是用于伤口样本采集的刮匙尺寸为3 mm 和4 mm，刮匙取样法与伤口拭子相比，能检测到更多的微生物。为排除杂菌的污染，应在取材前清除伤口表面的污染菌，需彻底清洗伤口以免影响培养结果。刮匙取样法主要用于刮取非深层的组织，但对于有窦道的慢性伤口也较为适用。此操作的局限性是易导致伤口局部出血以及患者伤口疼痛，于患者而言刮匙取样也是痛苦的，故临床使用并不广泛。

3.3 组织活检

组织活检是消毒伤口周围的皮肤后，在无菌条件下使用打孔器穿孔伤口边缘或伤口床的全层获取局部组织，是识别伤口感染的有效方法[25]。虽然评价伤口细菌感染的“金标准”是深部组织活检取样培养[26]。但由于伤口的特征（如大小、位置）或患者的病情（如无法控制的出血风险）等因素，并不能够进行活检，而且大多数患者可能不愿意接受穿刺活检。同时对于本就难以愈合的伤口进行穿刺活检会使伤口更加难以愈合[27]。由于组织活检取样风险高、费用贵、耗费时间，在临床实践中此方法得不到广泛使用。

3.4 伤口液体抽吸

伤口液体抽吸主要针对封闭性脓肿，采样前需消毒局部皮肤或黏膜，使用注射器或针头抽取脓液后，将脓液置于无菌容器内进行需氧菌和/或厌氧菌培养[28]。对于脓肿，也可取脓肿壁的一部分送检，但在外科探查时应采集瘘管或窦道脓液中最深处组织。此操作为有创性，若操作不当也会扩大和加重感染。另外，若收集部位不正确会导致结果有差异，降低其准确性。

3.5 伤口拭子

在临床上，伤口拭子是收集伤口样本最常用的方法，这项技术也被称为Levine 技术[24]。其操作过程是用无菌生理盐水清洗伤口后，使用伤口拭子试剂盒用无菌生理盐水湿润拭子尖端，用拭子在伤口上捻转获取样本，最后标记样本，填写检查申请表、送检[24]。伤口拭子擦拭取样操作便捷这种方法采集样本简单、无创且相对便宜[29]。Bonham[30]认为，伤口拭子应为无菌操作，清洁伤口后取伤口渗液并及时运输至实验室培养。虽然伤口拭子是广泛使用的伤口标本采集技术，但伤口拭子技术只能识别伤口表面的微生物，而不能识别伤口深处的微生物。且并非所有在伤口拭子上采集的微生物都能在运输到实验室的过程中存活，这会影响伤口拭子结果的准确性[24]。此外，伤口拭子对患者造成的恐惧和疼痛负担也大大减轻患者容易接受此取材方法，因此临床使用最为广泛。

3.6 滤纸片法

滤纸片法方法将使用无菌生理盐水清洗伤口并擦干后，使用1 cm2的灭菌干滤纸片贴附于伤口3 min，待滤纸片吸取伤口渗出液饱和，将其置于含一定容量（1 ml 或 100 μl）缓冲液或生理盐水的容器中，反复吹打混匀，对溶液进行连续倍比稀释，然后接种至血琼脂平板进行培养[31]。Xu 等[32]研究显示，滤纸片法可以及时准确诊断糖尿病足的伤口感染，并能预测伤口愈合率。滤纸片法够定量吸取伤口渗液，也可对比不同部位伤口的细菌数量差异。滤纸片法作为无创性操作，且因其快捷便利，可作为伤口感染情况的初步筛查，对于发生感染的患者，可迅速指导抗生素治疗。

4 小结与展望

慢性伤口感染会延迟伤口愈合，影响患者临床结局甚至危及生命，给患者及家庭带来极为严重的身心负担。及时、有效、正确的伤口标本采集，并对微生物进行检测，可早期诊断和指导治疗并阻止其进一步发生与发展。不同标本采集优缺点不一，目前尚无统一共识，医务人员应根据不同类型伤口与治疗目的，采取适宜的采样方式。今后，研究者可进一步系统评价不同标本采样方法的准确性，并探究兼具操作简便性及诊断准确性的标本采集方式。