支气管肺泡灌洗液GM试验联合血清G、GM试验在慢性肺曲霉菌病中的诊断价值

吴志强 吕玉凤 刘瞳瞳 李伟成 张 丽

1.牡丹江医学院研究生院，黑龙江牡丹江 157000；2.牡丹江医学院附属红旗医院呼吸与危重症医学科，黑龙江牡丹江 157011

慢性肺曲霉菌病（chronic pulmonary aspergillosis，CPA）是由曲霉菌侵入肺部组织所引起的深部真菌感染性疾病[1]，常发生于具有潜在肺部疾病的个体中。由于该疾病早期缺乏特异的临床症状及体征，现普遍应用的诊断方法皮下穿刺取组织病理、真菌培养等方式存在有创、标本送检易被污染等缺点[2]，使临床诊断具有很大困难。CPA 在临床常见于老年患者，部分患者经长期使用广谱抗菌药物、有创通气等治疗后，极易诱发CPA，导致病情进一步加重，影响预后，病死率增加，因此在临床上寻找快速、高效、特异的诊断方法十分重要。本研究通过分析比较支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）试验联合血清（1，3）-β-D-葡聚糖抗原[（1，3）-β-Dglucan antigen，G]、血清GM 试验在CPA 诊断中的敏感度、特异度、阳性预测值（positive predictive value，PPV）、阴性预测值（negative predictive value，NPV），判断BALF GM 试验联合血清G、GM 试验在CPA中的诊断价值，为早期诊断CPA 提供可靠依据，更好地服务临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年7 月至2022 年6 月牡丹江医学院附属红旗医院（我院）呼吸与危重症医学科疑似CPA 患者69 例，给予BALF GM 试验及血清G、GM试验，按照最终诊断，确诊CPA 病例30 例，排除CPA病例39 例，分别设为CPA 组及非CPA 组。其中CPA组30例患者，男16例，女14例，年龄37～82岁，平均（61.40±11.91）岁，其中痰培养确诊5 例，BALF GM 试验测定确诊15 例，BALF 培养确诊10 例；非CPA 组39 例，其 中 男25 例，女14 例，年 龄31 ～81 岁，平均（64.21±13.75）岁，均为非真菌感染。若两组存在患者反复多次采取BALF 标本或血清标本，选择与诊断时间最接近的一次标本的试验结果。69 例患者中，具有吸烟、饮酒史的患者有41 例，其中存在合并高血压及糖尿病等基础疾病的患者，两组患者一般资料及临床表现比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。该研究经我院医学伦理委员会批准同意，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料及临床表现比较

纳入标准：①存在相关呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等，上述症状至少持续3 个月，抗菌治疗不佳；②存在慢性肺部结构性疾病，如支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；③胸部影像学符合CPA 表现；④无因HIV 感染、肿瘤化疗或免疫抑制治疗导致的免疫受损。

排除标准：①治疗过程中使用可导致研究结果出现假阳性的药物或食物，如香菇多糖、半合成青霉素尤其是哌拉西林钠等，食用可能含有GM 的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等；②使用出现假阴性的药物，如抗真菌药物两性霉素B 等；③合并其他免疫性疾病或血液透析患者；④生命体征不稳，无法配合行支气管镜检查者。

诊断标准：根据2016 年欧洲临床微生物与感染性疾病学会及欧洲呼吸学会（ESCMID/ERS）联合制订的诊断标准[3]：①存在相关呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等，至少持续症状3 个月；②影像学诊断：在慢性肺病伴或不伴腔内真菌球形成的情况下，壁厚的新型或扩张性腔，通常伴有胸膜增厚和明显的实质破坏和/或纤维化，或者具有“曲霉菌病”晚期特殊表现；③经皮或切除活检、支气管镜检查显示生长曲霉菌；④通过曲霉菌感染的直接证据或对曲霉菌属的免疫反应，排除其他诊断（坏死性肺癌、肺梗死、血管炎和类风湿结节）。

1.2 仪器

分析仪器为嘉兴科瑞迪公司生产的全自动酶联免疫分析仪，规格型号为HB-300E，仪器编号为2020065800。相关检验试剂盒由天津丹娜公司提供。

1.3 检测方法

BALF GM 试验：按常规支气管镜检查流程进行准备，纤维支气管镜紧贴病变部位，注入常温无菌生理盐水总量约100 ml，用负压吸引器回吸灌洗液，回收量不低于注入总量的30%～40%，收集至无菌装置中，并及时完成GM 试验，操作过程中注意无菌操作。

血清G 试验方法：采集患者清晨空腹血清，按照试剂盒说明书进行无菌操作，利用动态显色法检测血清中G 水平，试验检测值＜ 70 pg/ml 时为阴性，则不考虑真菌感染；检测值≥95 pg/ml 为阳性，提示高度怀疑真菌感染；检测值在70 ～94 pg/ml 时，此为观察期，应综合评判，连续动态监测。

血清GM 试验方法：采集患者清晨空腹血清，按照试剂盒说明进行无菌操作，使用酶联免疫分析仪检测血清中GM 抗原水平，试验检测值＜ 0.65 μg/L 时为阴性，则不考虑曲霉菌感染；检测值≥0.85 μg/L 为阳性，提示高度怀疑曲霉菌感染；检测值在0.65 ～0.84 μg/L 时，此为观察期，应综合评判，连续动态监测。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数± 标准差（± s）表示，行t检验，不符合正态分布的计量资料用[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验。计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验。诊断价值水平则以敏感度、特异度、PPV、NPV 表示，为了评估诊断性能采用ROC 曲线分析各试验组对慢性肺曲霉菌病的诊断价值，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在BALF GM试验，血清G、GM试验，联合检测中的结果比较

通过试验，分析阳性、阴性结果，统计见表2。将表2 数据进行处理及统计学分析得出BALF GM试验，血清G、GM 试验及联合检测方法在CPA 的诊断价值分析：BALF GM 试验的敏感度、特异度、PPV、NPV 分 别 为73.33%、64.10%、61.11% 和75.76%，血清G、GM 试验分别为63.33%、82.05%、73.08%和74.42%，BALF GM 试验联合血清G、GM 试验分别为93.33%、66.67%、68.29%和92.86%，见表3。

表3 两组BALF GM试验，血清G、GM试验及联合检测方法在CPA的诊断价值分析

BALF GM 试验与血清G、GM 试验的敏感度比较，差异无统计学意义（χ2=0.693，P=0.405）；联合试验与BALF GM 试验及血清G、GM 试验两者敏感度相比是较高的，差异有统计学意义（χ2=4.320，P=0.020；χ2=0.038，P=0.004）；联合试验与BALF GM 试验及血清G、GM 试验联合的特异度差异无统计学意义（χ2=2.421，P=0.120；χ2=0.057，P=0.812）；联合试验与BALF GM 试验及血清G、GM 试验联合的PPV 差异无统计学意义（χ2=0.434，P=0.510；χ2=1.174，P=0.677）；联合试验与BALF GM 试验、血清G 及GM 试验联合的NPV 差异无统计学意义（χ2=3.231，P=0.072；χ2=3.854，P=0.050）。

2.2 BALF GM试验与血清G、GM试验对CPA的诊断价值

BALF GM 试验联合血清G、GM 试验工作特性曲线下的最大面积为0.834，BALF GM 试验和血清G、GM 试验工作特性曲线下的面积分别为0.756、0.778，见图1。

图1 BALF GM 试验与血清G、GM 试验对CPA 的诊断价值的ROC 曲线分析

2.3 两组的BALF GM、血清G及血清GM水平

CPA 组BALF GM、血清G 及血清GM 水平显著均高于非CPA 组（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组BALF GM、血清G及血清GM水平比较[M（P25，P75）]

3 讨论

近年来，CPA 的临床发病率呈逐步上升之势，也是临床主要面临的肺部感染性疾病之一，由于医疗水平的提高，各种类抗生素、免疫抑制剂、激素、输血、透析、器官移植等治疗措施的应用，同时一些传染疾病（AIDS/HIV、肺结核[4-5]等）的发病率不断升高，导致CPA 患病率增加，如未及时诊断治疗，患者的生活质量会大大降低，且影响患者预后恢复。相关研究[6-8]显示，在CPA 患者群中，ICU、呼吸内科、肾内科、血液科患者占大多数，尤以慢性气道疾病居多，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张合并感染、支气管哮喘等疾病，这与患者长期慢性缺氧，呼吸系统正常结构损伤，导致防御屏障破坏有关。

CPA 临床症状表现多样[9]，且在感染早期X 线、CT 等影像学检查一般无特异性改变[10]，血清学及呼吸道标本培养等检查易受外界因素影响，导致诊断阳性率较低[1]，早期诊断CPA 较困难。虽有关研究[11-13]已证实，G 试验、GM 试验对CPA 的早期诊断具有一定的临床价值，但目前G 试验、GM 试验样本多以血清为主，试验检测结果敏感度及特异度不一，在诊断CPA 中存在一定局限性。

值得注意的是，部分研究[14-15]指出：血清学检查试验结果均受多种因素影响，如无菌操作不当、行有创通气治疗、应用含有葡聚糖的纤维素膜进行透析、使用免疫球蛋白等静脉制剂[16]以及某些抗生素（半合成青霉素哌拉西林）、抗肿瘤类药物（香菇多糖）的应用等均可引起检查结果假阳性。一些特殊真菌感染（近平滑念珠菌感染），或使用抗真菌类药物（两性霉素B）等也可引起检查结果假阴性。因此建议动态监测患者情况，或者反复收集BALE、血清标本进行G 试验、GM 试验来提高诊断率，但由于BALF 标本的反复提取具有局限性，所以仍需要结合临床症状或其他辅助检查综合判断是否存在CPA。

本研究结果显示，BALF GM 试验与血清G、GM 试验的敏感度分别为73.33%、63.33%，特异度分别为64.10%、82.05%，虽三者联合检测特异度相比有所降低，但是三者联合检测的诊断敏感度与NPV 大幅度提高，分别可高达93.33%、92.86%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），约登指数为0.6000，均分别高于血清G、GM 试验联合与BALF GM 试验。另外，本研究结果显示，BALF GM 试验与血清G、GM 联合检测工作特性曲线下的最大面积为0.834，BALF GM 试验和血清G、GM 试验工作特性曲线下的面积分别为0.756、0.778，而且CPA 组BALF GM及血清G、GM 水平分别为[1.31（0.61，2.07）]μg/L、[95.50（50.00，100.00）]pg/ml、[0.86（0.35，0.94）]μg/L，均显著高于非CPA 组的[0.45（0.13，0.96）]μg/L、[60.00（40.00，68.00）]pg/ml、[0.34（0.09，0.86）]μg/L，差异有统计学意义（P＜ 0.05），且以BALF 为试验标本，相比血清更可靠，联合检测可有效避免漏诊、误诊。

综上所述，BALF GM 试验、血清G 试验、血清GM 试验三者联合检测可有效提高CPA 临床诊断率，排除非CPA 感染，帮助临床医生对病情及时做出正确判断，并进行针对性治疗，改善患者预后。