改良式集束化策略在儿童肠造口护理中的应用研究

陈善影 赵凤丽 尹冰冰 余家康

广东省东莞市妇幼保健院小儿外科，广东东莞 523000

小儿肠造口既往被应用于肛肠先天性畸形、肠坏死等治疗中，能够有效解除肠梗阻，促进肠道畅通，保障血液供应。儿童肠造口多为临时性造口，因儿童皮肤娇嫩，腹部皮肤不平整，抵抗力差且肠造口护理中儿童不能很好地配合，导致儿童肠造口并发症发生率较成人高，护理难度大[1]。由此产生的造口并发症严重影响患儿二次关瘘手术的效果，增加患儿的痛苦及家庭经济负担，严重时甚至威胁到生命安全[2]。因此给予患儿护理干预尤为重要。常规护理模式下对儿童造口护理主要集中在肠造口本身，护理缺乏系统性与针对性。随着现代护理服务质量的持续改进，改良式集束化策略在临床护理工作中得以渗透，其集中一系列具有循证基础的护理措施，针对某一类疾病或某一项工作展开护理干预，以最大程度上改善患儿结局。本研究采用改良式集束化策略对儿童肠造口进行护理，以观察其应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年1 月至2022 年7 月广东省东莞市妇幼保健院和广州市妇女儿童医疗中心行肠造口儿童作为研究对象，采用随机数表法分为对照组28 例和观察组29 例。观察组男22 例，女7 例，年龄1 d 至14 岁，平均（6.73±1.26）岁，造口类型：22 例回肠造口，7 例结肠造口；造口模式：襻式17 例，单腔4 例，双腔8 例；疾病类型：坏死性小肠结肠炎5 例，长段型巨结肠1 例，先天性直肠肛门疾病14 例，急性肠梗阻7 例，其他2 例。对照组男21 例，女7 例，年龄1 d 至12 岁，平均（6.68±1.30）岁，造口类型：15 例回肠造口，13 例结肠造口；造口模式：襻式14 例，单腔11 例，双腔3 例；疾病类型：坏死性小肠结肠炎6 例，长段型巨结肠1 例，先天性直肠肛门急性10 例，急性肠梗阻6 例，急性肠套叠2 例，其他3 例。两组患儿年龄、性别、疾病类型以及造口模式等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。本研究已取得两院医学伦理委员会批准同意，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组患者采用常规的围手术期护理，包括严格执行家属及医护人员手部卫生，家属肠造口相关知识宣教，对家属进行造口护理技能培训，指导合理的饮食，做好家属心理安抚及出院后定时进行随访等。观察组采用改良式集束化策略进行护理，具体措施如下：①造口袋底盘适当加温：儿童皮肤娇嫩，腹部平面小且患儿不易配合，使用红外线灯或热水袋对造口袋底盘进行适当加温（36 ～37℃为宜），可增加造口袋的顺应性，使造口袋底盘与皮肤粘贴紧密，不易松脱，预防造口用物对周围皮肤冷刺激，降低造口相关并发症发生的风险[3]。加温时要注意避免温度过高，造成患儿皮肤烫伤。②更换造口袋技巧：造口周围皮肤损伤是常见的肠造口并发症，运用造口袋更换技巧可减少皮肤损伤。更换造口袋时，先使用黏胶剥离剂，用撕-拉法分离造口袋，撕拉动作要轻柔，避免损伤患儿皮肤；粘贴造口袋前使用造口粉和皮肤保护膜喷洒，保护造口周围皮肤。③加强肠造口护理用具选择培训：根据患儿造口情况酌情选择合适的造口护理用具，对肠造口并发症能起到良好的干预作用，可使皮肤免受粪便中肠液刺激，从而降低造口周围皮炎的发生；还可根据大便的性质，选择增加引流大便的用具，如将医用棉球填塞到造口袋中吸附粪液；水样便可在造口袋下方连接负压引流瓶吸引，或将导尿管插入造瘘口内引流大便。④实行三级阶梯式造口护理管理：患儿行肠造口手术后，因皮肤娇嫩，造口周围皮肤容易受到粪水刺激而发生感染，因此应及时对造口及周围皮肤进行有效的护理，可减少护理并发症的发生。根据患儿肠造口情况选择三级阶梯式护理管理，无并发症患儿由管床护士护理；有造口切口感染，无合并并发症患儿由护理组长护理；疑难重症伴有并发症患儿由造口专科护士与医生共同管理。⑤延续性家庭护理指导：建立肠造口患儿个人档案，专人负责管理，发放肠造口健康教育手册给家属并进行造口相关知识的宣教，出院前对家属进行患儿造口袋更换和护理要点考核，合格后方可出院、出院后通过电话随访、专科门诊随访、网络平台等方式对患儿进行回访，及时帮助家属解决造口护理中存在的问题。⑥心理护理：患儿因年龄小，无法用语言表达，经常哭闹，不配合护理；年龄稍大者因留有肠造口，排便形态与众不同，易产生焦虑、自卑心理，不利于身心康复。护理人员要有耐心，多鼓励、多互动、安抚患儿，与其建立深厚感情，博取患儿信任；同时需向家属耐心解释和指导，让其明白患儿造口只是临时性的，在完成肛门成形、造口回纳等手术后可正常生活，使家属保持积极向上心态，可提高患儿的生活质量。

1.3 观察指标及评价标准

对两组患儿的肠造口并发症发生率、治疗相关指标、造口周围皮肤评估工具（discoloration erosion，tissue overgrowth，DET)、患儿家属护理满意度等结局指标进行比较。①治疗相关指标包括更换一次造口袋时间、造口袋更换间隔时间、住院时间。②DET 评估项目包括颜色改变、浸渍/溃疡、组织增生三个方面，每项按照严重程度的不同评分0 ～5 分，0 分表示无症状，5 分表示症状最严重，总分范围为15 分，分值越高表示皮肤损害越重[4]。③家属满意度调查采用自制患者家属满意度调查表，对主动服务、态度热情、心理支持、关爱患者、健康教育5个维度进行评分，每个维度20 分，总分100 分。问卷效度0.746，信度系数（Cronbach’s α）0.842，发放问卷57 份，回收57 份，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿肠造口并发症发生率比较

观察组患儿肠造口并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患儿肠造口并发症发生率比较[n（%）]

2.2 两组治疗相关指标比较

观察组更换一次造口袋时间、住院时间均短于对照组，造口袋更换间隔时间长于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组治疗相关指标比较（± s）

表2 两组治疗相关指标比较（± s）

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2.3 两组DET评分比较

观察组颜色改变、浸渍/溃疡、组织增生各项肠造口周围皮肤 DET 评分及总分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组DET评分比较（分，± s）

表3 两组DET评分比较（分，± s）

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2.4 两组患儿家属护理满意度比较

观察组患儿家属22 例表示满意，占75.86%，对照组12 例满意，占42.86%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.447，P=0.011）。

3 讨论

作为儿科常见手术类型，儿童肠造口主要指的是为满足治疗需求，将肠管拉出腹腔，并在腹壁切口上缝合开口的治疗手段，既往被应用于腹部外伤、腹腔广泛感染等治疗中，取得了较好的效果。有研究提出，儿童肠管柔嫩、肠壁较薄，对手术操作者技术水平及临床经验有着较高的要求，尤其是在肠壁与肠造口旁皮肤缝合操作时，选择全层缝合，引起造口旁瘘的发生[5-6]。一般情况下，儿童肠造口为临时造口，术后3 ～6 个月可再次手术关闭。在患儿保守治疗阶段，若造口肠管侧壁频繁有粪便流出，将会对造口旁皮肤产生一定的刺激，诱发刺激性皮炎，且存在造口袋渗漏风险，需频繁更换[7-8]，一方面增加了患儿的身心痛苦，另一方面导致医疗费用的增加，降低了患儿的生活质量及家属满意度，因此对造口护理干预显得尤为重要。

传统护理模式下对儿童肠造口的护理主要集中在病情观察、体征监测及并发症预防等方面，尽管可对并发症起到预防作用，但护理内容较混乱、缺乏针对性，护理效果不甚理想。改良式集束化护理主要是将所有有循证依据的治疗和护理措施集合起来，对患儿的症状进行处理[9]，具有较高的针对性，且每项护理措施均已经过临床证实，旨在优化护理服务质量，改善患儿的结局[10]。本研究观察组引入改良式集束化护理干预措施，通过使用黏胶玻璃剂，用撕-拉法分离造口袋，减少撕拉造口袋对患儿造口周围皮肤的机械性损伤，减少患儿的疼痛和恐惧感；粘贴造口袋前对造口底盘加热，增加了造口底盘和皮肤的黏附性，可延长造口袋平均使用时间，减少造口护理费用[11-13]。本研究观察组更换一次造口袋时间、住院时间均短于对照组，造口袋更换间隔时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），体现了该护理模式在延长造口袋使用寿命、缩短住院时间方面的优势。在局部应用经过裁剪的微扩造口袋，配合防漏贴环能够减少造口术后并发症的发生，缩小刺激性皮炎的范围，缓解皮炎的严重程度，延长造口袋的更换时间[14]。粘贴造口袋前，先喷洒一次薄薄的造口护肤粉，其主要成分羧甲基纤维素钠，吸收渗液效果好，能维持造口周围皮肤干燥，保持皮肤干爽，对皮肤有保护作用[15-16]。本研究观察组颜色改变、浸渍/溃疡、组织增生各项DET 评分及总分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），表明改良式集束化护理的应用能够减轻肠造口周围皮肤损伤程度，效果可靠。

制订标准化的肠造口护理流程，对护理人员实施统一培训和考核，可确保同质化的护理，减少因护理人员资质不一造成的患儿家属培训不一致；实行三级阶梯式造口管理，可以及早排查出疑难重点患儿，由专科护士提前介入干预护理，可降低肠造口并发症的发生率[17-18]。年轻父母在照顾患儿的方面缺乏专业护理经验，通过开展延续性护理，向家属开展有关知识的健康宣教，围绕手术前访视、手术后、常见并发症和心理护理实施全方位干预，增加了患儿和家属对手术的信心[19]。加强心理护理，不仅有利于患儿的身心康复，还可提高其生活质量[20]。本研究就改良式集束化护理方案及效果进行了报道，但病例少、随访时间有限，可能有所偏倚，后续仍需大样本研究，挖掘其临床价值，更好地服务于临床。

综上所述，对肠造口患儿实施改良式集束化护理策略，能有效降低肠造口并发症的发生率，减少造口袋更换频率，缩短住院时间，提高患儿家属满意度，值得临床进一步推广。