急性肝衰竭人工肝系统支持发生血浆分离器破膜危险因素分析

潘寒寒 孟园园 王亚红 张同英

河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院感染性疾病科,河南省郑州市 450000

人工肝系统支持是血液净化的一种,通过特定孔径的膜性血浆分离器将患者血浆或血浆某一成分分离出来,同时补进新鲜血浆,达到清除血浆中某种致病因子的作用,从而减轻肝脏负担[1],是目前治疗急性肝衰竭的重要方法 。血浆分离器破膜是人工肝系统支持治疗中严重并发症之一,一旦发生,不仅影响治疗效果,而且对患者的血压、电解质平衡、炎性因子清除率等具有一定影响,在临床工作中血浆分离器破膜时有发生,现有研究多是较为简单的操作不当等方面的原因分析及护理对策研究[2],破膜发生现状及危险因素的综合分析相对较少。为此,本研究将对急性肝衰竭行人工肝系统支持血浆分离器破膜的发生现状及其危险因素进行分析,旨在为制定针对性预防措施提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性研究,选取2019年3月—2022年3月在我院感染性疾病科行人工肝系统支持的急性肝衰竭患者95例作为研究对象。(1)纳入标准：①符合《肝衰竭诊治指南》中急性肝衰竭诊断标准[3];②符合人工肝临床治疗指征;③年龄≥18岁;④愿意接受人工肝系统支持治疗,并签署知情同意书;⑤临床资料完整。(2)排除标准：①合并严重弥散性血管内凝血;②合并心脑血管疾病非稳定期;③临床资料不完整。本研究经医学伦理委员会批准,患者知情同意。

1.2 方法 查阅病历收集资料,包括年龄、性别、病因、空腹血糖、平均动脉压、血管通路方式、意识状态、镇静药物应用情况、肝性脑病、腹水情况、置换液量、置换时间、跨膜压、血浆 D-二聚体浓度、国际标准化比值、是否发生血浆分离器破膜等。根据是否发生血浆分离器破膜,将研究对象分为破膜组和无破膜组,统计破膜发生率,并对两组指标进行单因素分析,将单因素分析结果有统计学意义的因素赋值,进行多因素Logistic回归分析,探寻急性肝衰竭人工肝系统支持血浆分离器破膜的危险因素。

2 结果

2.1 人工肝系统支持治疗急性肝衰竭血浆分离器破膜发生情况 本组195例患者中,发生血浆分离器破膜22例破膜组,无破膜173例无破膜组,血浆分离器破膜发生率为11.28%。

2.2 人工肝系统支持治疗急性肝衰竭血浆分离器破膜单因素分析 破膜组和无破膜组在年龄、血管通路方式、意识状态、镇静药物应用、置换液量、置换时间、跨膜压、血浆 D-二聚体浓度、国际标准化比值方面比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 人工肝系统支持治疗急性肝衰竭血浆分离器破膜单因素分析

2.3 人工肝系统支持治疗急性肝衰竭血浆分离器破膜多因素Logistic回归分析 将单因素分析结果具有统计学意义的因素纳入二分类Logistic回归模型,进行多因素Logistic回归分析(因素赋值情况见表2),结果显示,年龄、静脉置管通路方式、无镇静药物应用、跨膜压、血浆D-二聚体浓度、国际标准化比值是人工肝系统支持肝衰竭发生血浆分离器破膜的独立危险因素,见表3。

表2 人工肝系统支持治疗急性肝衰竭血浆分离器破膜危险因素变量赋值情况

表3 人工肝系统支持治疗急性肝衰竭血浆分离器破膜多因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究结果显示,人工肝系统支持急性肝衰竭过程中血浆分离器破膜发生率为11.28%,明显高于国外学者Khandelwal等[4]报道的非典型溶血性尿毒症患者人工肝系统支持治疗中9.56%的破膜率。分析其原因,可能与本研究对象为急性肝衰竭患者,多存在凝血功能障碍、肝性脑病等症状有关,患者不自觉的肢体运动、精神异常等行为可导致血浆分离器半透膜两侧压力差增大,导致破膜。由此可见,不同疾病患者在接受人工肝系统支持中血浆分离器破膜发生率存在差异,主要与患者自身病情和肢体运动有关,提示临床应根据不同疾病患者的病情尽早采取药物镇静和全身肝素化等预防性措施,降低血浆分离器破膜发生率。

多因素Logistic回归分析显示,年龄、静脉置管通路方式、无镇静药物应用、跨膜压、血浆D-二聚体浓度、国际标准化比值是人工肝系统支持治疗肝衰竭发生血浆分离器破膜的危险因素。分析其原因：高龄是公认的血栓形成主要危险因素之一,随着年龄的增高,机体血管内膜粗糙,斑块形成,血液黏稠度增加,容易形成血栓[5],血浆 D-二聚体浓度和国际标准化比值作为凝血监测指标,与血浆分离器膜侧血栓形成、增加半透膜受压关系密切,而急性肝衰竭主要临床表现之一为凝血功能障碍,在高龄、高凝等因素的多重加持下,患者血液极易在血浆分离器半透膜孔径处堆积,形成血栓,增加半透膜受压,最终导致破膜。相对于动静脉穿刺通路,静脉置管端口会在治疗过程中随着血泵抽吸会在血管内漂浮,时有与血管内壁相贴合,导致体外循环血流量不足,造成滤器内压力忽高忽低[6],增加血浆分离器破膜发生率。本研究结果显示,虽然患者意识状态与血浆分离器破膜关系密切,但并不是导致破膜的危险因素,谵妄等状态导致患者肢体不自主运动,影响血流量和膜内外压力稳定,而镇静药物的应用可有效限制患者肢体运动,从而保持治疗过程中血流量和跨膜压的稳定,进而预防破膜。置换液量和置换时间与跨膜压关系密切,短时间内大量置换液可导致跨膜压升高,加重半透膜负担,但只要严格按照人工肝治疗规范指导治疗计划,便可有效控制血浆分离器半透膜压力在合理范围,因此不是破膜的危险因素。学者龚立超等[7]通过跨膜压预测模型分析得出,跨膜压是膜式滤器破膜的独立危险因素,与本研究结果一致。

本研究所得的血浆分离器破膜危险因素其归根结底也均是导致血浆分离器半透膜两侧压力变化的因素,提示临床应重视人工肝治疗过程中跨膜压的动态监测,保证适时对破膜危险因素进行评估,尽早制定并实施针对性干预措施,以降低血浆分离器破膜发生率,保证治疗效果。