胸腔镜直视下两种神经阻滞在单孔胸腔镜手术后镇痛中的效果比较

李志昂 席勇 李翠 张雪薇 胡礼宏 鞠淞旭

目前，微创胸科手术在临床上广泛应用。单孔胸腔镜手术为单个切口，在出血量、术后疼痛程度和引流、住院时长等方面较传统多个小切口的胸腔镜手术有一定的潜在优势[1-2]，尤其对术前已被证明肺功能及基础状态良好的患者而言，结合多模式镇痛，可取得“快通道”手术的效果[3]。肋间神经阻滞（intercostal nerve block，ICB）与胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）已被用于胸科手术后镇痛[4]，但超声引导下进行阻滞各有优缺点，如超声引导下的TPVB，椎旁结构常显影不佳，对阻滞者要求高，而ICB又有误入血管的风险[5]。有研究发现，经胸腔内入路阻滞较超声引导下阻滞具有一定优势[6-7]。本研究对择期行单孔胸腔镜手术患者分别采用胸腔镜直视下ICB 与TPVB，比较两种阻滞方法在术后早期镇痛中的效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2022年3 至6月宁波大学附属李惠利医院择期行单孔胸腔镜手术90 例患者，男40 例，女50 例，年龄20～70（55.8±11.8）岁；其中肺楔形切除43 例，肺癌根治术27 例，纵隔肿物切除12 例，肺大泡切除8 例。纳入标准：（1）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；（2）年龄20～70 岁；（3）术式为单孔胸腔镜手术；（4）无严重心、脑、肺、肝、肾等脏器疾病。排除标准：（1）局麻药过敏；（2）严重凝血障碍；（3）明显脊柱畸形；（4）过度肥胖；（5）慢性疼痛史；（6）酗酒滥用药物和精神病史者。剔除标准：（1）右上支气管开口变异者；（2）术中出现中转开胸和术后转ICU 者；（3）围术期出现严重并发症；（4）不能配合数字疼痛评分（numerical rating scale，NRS）的患者。采用随机数字表法将患者分为对照组（C 组）、ICB 组（I 组）、TPVB 组（P 组），每组各30例，其中I、P 组患者均于术毕前阻滞成功。3 组患者性别、年龄、BMI、ASA 分级和手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准（KY2022PJ040），所有患者均签署知情同意书。

表1 3组患者基础情况指标和手术时间比较

1.2 方法 患者入手术室后，常规监测无创血压、心率、血氧饱和度和脑电双频指数（bispectral index，BIS），同时开放外周静脉和颈外静脉，行桡动脉穿刺以监测动脉血压。施行支气管全身麻醉，麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg（浙江恩华集团有限公司，规格：10 mg/2 ml，批号：MZ221105）、舒芬太尼0.5 μg/kg（宜昌人福药业有限公司，规格：50 μg/1 ml，批号：21A06071）、丙泊酚2 mg/kg（广东嘉博制药有限公司，规格：500 mg/50 ml，批号：2A220912）、罗库溴铵0.6 mg/kg（峨眉山通惠制药有限公司，规格：50 mg/5 ml，批号：22102903），面罩控制呼吸2 min后，视频喉镜充分暴露声门，喷洒2%利多卡因3 ml（湖南科伦制药有限公司，规格：100 mg/5 ml，批号：F220920B）进行表面麻醉，再行气管插管，按需使用双腔支气管导管或普通气管导管+封堵支气管导管。术前再次定位手术部位（单孔胸腔镜手术切口多为位于腋中线第4 或5 肋间隙）。采用压力控制容量保证通气模式，进行健侧单肺通气，吸入氧浓度100%、压力限制在23 cmH2O，调整呼吸频率和分钟通气量以维持呼气末二氧化碳分压在30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。静脉泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）（宜昌人福药业有限公司，规格：1 mg/1 ml，批号：20A06121）维持术中BIS 值在40～60，间隔30 min 静脉注射罗库溴铵15 mg 维持肌肉松弛。当平均动脉压波动超过基础值20%时，酌情给予静脉注射麻黄素6 mg或乌拉地尔25 mg。

关胸腔前膨肺检查漏气及出血情况，肺萎陷后，I组在胸腔镜直视下，由外科医师持腔镜卵圆钳夹头皮针，尾端连接20 ml 注射器，定位手术切口上下各1 个肋间，共3 个肋间，避开肋间血管，在每个肋角处垂直胸膜进针约0.3 cm，各注射0.375%罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，规格：75 mg/10 ml，批号：1GO111C70）7 ml；P组选择手术切口所在肋间隙，在脊柱旁胸部交感干外侧约1 cm 处，进针深度为0.5 cm，一次性缓慢注射等浓度及容量的罗哌卡因；C组不做任何区域阻滞。最后在放置胸腔引流管时，静脉给予托烷司琼2 mg（浙江震元制药有限公司，规格：5 mg/5 ml，批号：221002），术毕即刻，连接患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesic，PCIA），配方为舒芬太尼100 μg+托烷司琼8 mg+0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml，设置背景剂量2 ml/h，单次追加量0.5 ml，锁定时间30 min。入麻醉后恢复室（postanesthesia unit care，PACU）后常规拮抗，待患者完全清醒达到拔管指征时，拔除气管导管。转出PACU 前，使用碘伏棉签测试患者温觉消失的范围（记录阻滞平面的个数）。安全返回病房后，若安静时NRS＞3 分或咳嗽时NRS＞4 分嘱其按压PCIA 自控键，如5 min 后仍感疼痛，则使用地佐辛5 mg 肌肉注射进行补救镇痛。

1.3 观察指标 由麻醉医师记录，外科医师评估，I 组与P 组神经阻滞时所需要的肺萎陷评分，并比较其评分为1 分的例数，参考Campos 肺萎陷评分方法[8]：1 分，术侧肺基本萎陷，不经过干预后阻滞区域暴露满意，不影响操作；2 分，术侧肺部分萎陷，经过干预后阻滞区域暴露可，但仍不影响操作；3 分，术侧肺萎陷差，经过干预后仍严重影响阻滞区域暴露及操作。观察并记录I 组与P 组的渗血情况和阻滞平面，比较3 组患者术后6、8、12、24 h 静息与咳嗽状态下的NRS 评分、PCIA 首次按压时间、舒芬太尼消耗量、补救镇痛的例数、术后恶心、呕吐、低血压等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用Bonferroni 法。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher 确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者阻滞过程中的情况和阻滞平面的比较 P 组和I 组肺萎陷评分为1 分例数分别为22 例（73.3%）、29 例（96.7%）；与I 组比较，P 组阻滞时所需肺萎缩评分高（难度大），渗血发生率高，阻滞范围广（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者阻滞过程中的情况和阻滞平面的比较

2.2 3 组患者术后不同时点安静和咳嗽时NRS 评分的比较 与C 组比较，I 组和P 组术后6、8、12 h 安静和咳嗽时NRS 评分均降低（均P＜0.05）；与I 组比较，P 组术后6、8 h 咳嗽时NRS 评分均降低（均P＜0.05），见表3。

表3 3组患者术后不同时点安静和咳嗽时NRS评分的比较（分）

2.3 3 组患者术后镇痛泵使用情况和补救镇痛例数的比较 与C 组比较，I 组和P 组PCIA 首次按压时间长，补救镇痛率低（均P＜0.05），P 组舒芬太尼消耗量降低（P＜0.05）；与I 组比较，P 组PCIA 首次按压时间长，补救镇痛率低（均P＜0.05），舒芬太尼消耗量差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 3组患者术后镇痛泵使用情况和补救镇痛例数的比较

2.4 3 组患者术后不良反应发生情况 C 组发生恶心5 例（16.7%），嗜睡1 例（3.3%）；I 组发生恶心4 例（13.3%）；P 组发生低血压1 例（3.3%），恶心3 例（10.0%）。3 组患者不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

在胸壁或肺部手术中，正常组织结构受到破坏，涉及肋骨切开、肌肉损伤、肋间神经牵拉、术后引流管放置等因素影响，患者术后早期多出现中重度急性疼痛，如控制不佳，可导致焦虑烦躁、伤口愈合缓慢、肺不张及肺部感染、血液高凝状态等多种并发症，甚至转化为慢性疼痛，严重影响患者术后康复，增加患者医疗负担[9]。随着电子胸腔镜技术的日趋成熟，肺部结节等胸科疾病的高诊断率，患者对良好术后早期镇痛的需求也愈发强烈。本研究贯彻了快速康复外科理念[10]，强调了胸外科医师和麻醉医师合作的重要性，可以预见的是，由于胸科手术量的不断增加，实施此项操作较为安全与便利，具有较大的临床价值和应用前景。

TPVB 在1905年由Hugo sellneimin 首次实施[4]，胸椎旁间隙是一个楔形潜在腔隙，位于脊柱旁，胸部交感干后方,在此处进行单点注射局麻药20 ml 可扩散约4 个节段，以达到近似单侧硬膜外的效果[11]，在本研究中，P 组阻滞范围多为4～5 个节段，和Daniela 等[12]研究结果相似。虽然ICB 阻滞了胸神经前支的外侧皮支，其神经支配范围可覆盖单孔手术切口和胸腔引流管所在胸壁及肌肉，经多点注射后，也能抑制单纯切口引起的疼痛[13]。由于ICB 未阻断胸神经后支，且脊神经多存在交叉支配，这在一定程度上解释了本试验中，I 组术后6、8 h 咳嗽时NRS 评分较高，阻滞范围也少于P 组的情况。除此之外咳嗽状态下，考虑患者竖脊肌受力，此肌肉乃脊神经后支所支配，肋角中点位置进行胸腔内入路ICB，几乎不可能阻断胸神经的后支，所以会引起患者的疼痛不适，需提前按压PCIA 或进行补救镇痛，如果考虑阻滞后支，术前可施行超声引导下的竖脊肌平面阻滞[14]。在镇痛泵首次按压时间方面，P 组较I 组显著延长，补救镇痛率也较低，再一次说明了咳嗽或者活动状态下，TPVB 镇痛效果具有一定优势。在舒芬太尼消耗量上，I 组总体高于P 组，但这种差异并无统计学意义，只有P 组显著低于C 组，笔者推断这可能与样本量小、按压PCIA 次数、患者对疼痛耐受程度不同有关。ICB 在患者咳嗽状态下，NRS评分虽不及TPVB，但仍优于单纯应用PCIA 的C 组，所以ICB 可以作为难以施行TPVB 的患者的备选方案。

结合预试验和麻醉准备间评估，对超声显像不佳的患者，例如肥胖、术前无法耐受并配合局麻下穿刺者，采用胸腔镜直视下进行TPVB 和ICB，操作简单，还可观察到局麻药物的扩散，减少反复超声引导下阻滞所带来的术后感染风险。然而需要注意的是，术毕行胸腔内TPVB 需要更好的视野，更依赖肺顺应性和气道通畅性以得到较好的肺萎陷效果，外科医师此时反复观察吻合口及出血漏气等情况，等待肺充分萎陷，以暴露脊柱旁区域及交感干，且胸部交感干周围滋养小血管较多，易发生渗血，阻滞过程中进针深度也较ICB 深，所以实际操作难度较ICB 更大。如情况严重，需要额外止血，延长了手术时间，否则术后可能会出现粘连，影响预后和转归。而ICB 相对更加容易实施，只需要阻滞过程中，注意肋间血管走行即可，相比之下更灵活，毒性反应也较低[15]。本研究不足之处在于：胸腔镜直视下注射药物虽可较好的观察到药物扩散，但存在部分药液漏出的情况，这可能导致术后镇痛时效短，所以本研究只选择观察术后24 h 内的镇痛情况，能否在经胸腔入路的神经阻滞中加入佐剂用以延长作用时间，需要进一步探索。

综上所述，胸腔镜直视下ICB 与TPVB 联合PCIA泵均可以有效缓解单孔胸腔镜手术后早期疼痛，不良反应轻微，安全有效，TPVB 镇痛效果优于ICB，但是更容易出现渗血点，需要警惕，ICB 操作较TPVB 方便，临床工作中可考虑首选TPVB，而将ICB 应用于不适用TPVB 的患者。