四区域腰椎间孔注射联合五联法治疗复杂性膝关节痛的临床价值

刘海军 张超 徐伟军 康靖东 高洪波

复杂性膝关节痛是一种不仅膝关节本身具有病变致使疼痛，而且合并腰源性膝关节炎的复杂疼痛综合征[1]。首次发病常见于半弯腰持重时，或扭腰中膝关节负重较大时产生，发病群体主要以中老年人群为主[2-3]。目前主要的治疗方法有无创保守治疗（功能锻炼、全身用药、物理治疗、推拿牵引、中药针灸等）、微创介入治疗、手术治疗等，尚无根治方法，多数患者采用非手术治疗，严重者采取手术治疗。无创保守治疗易复发，而手术治疗费用高、并发症多，微创介入治疗找不到靶点或病情复杂难以着手。多项研究报道，四区域椎间孔区域注射药物具有消除炎症和水肿，缓解症状，解除腰椎、膝关节周围肌肉痉挛，减轻疼痛，减轻畸形，延缓病情进展及有利于受损关节的修复等优点[3-7]。有研究报道，功能锻炼、口服药物、局部外用药物、痛点注射和医用臭氧联合透明质酸钠关节腔内注射治疗的五联法具有消炎镇痛、润滑关节、保护关节软骨、改善内外环境的作用[8]。笔者采用四区域腰椎间孔注射联合五联法治疗复杂性膝关节痛疗效显著，不良反应较小，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020年1月至2021年7月北京核工业医院四〇一院区确诊为复杂性膝关节痛采用四区域腰椎间孔注射联合五联法治疗的80 例患者（A 组）和仅采用五联法治疗的80 例患者（B 组）临床资料。诊断标准参考韦以宗主编的《中国整脊学》中腰源性膝骨性关节炎相关诊断标准以及合并膝关节本身的病变，诊断符合复杂性膝关节痛[9]：（1）膝关节慢性疼痛，负重活动后加重，休息后减轻，伴膝部活动受限，膝关节松动感、紧束感或缺失样感，有局部压痛；（2）有明显腰腿痛病史，或伴膝关节扭伤病史，常规治疗效果不佳者；或无明显腰腿痛病史，腰骶部肌肉紧张，腰曲改变，腰部活动受限；（3）X 线检查示膝关节退行改变，关节间隙狭窄或不等、关节增生、软骨下囊性改变；X 线检查示腰腿退行性变，或合并腰椎生理弯曲改变，或向患膝侧侧弯。纳入标准：（1）诊断符合复杂性膝关节痛；（2）对研究中所用治疗方法耐受者；（3）近3个月内未进行过腰部手术者；（4）单侧；（5）非妊娠患者，膝关节慢性疼痛病程超过1 个月者。排除标准：（1）严重的椎管狭窄、马尾综合征、脊柱退行性变，伴Ⅱ度或Ⅱ度以上椎体滑脱，椎间盘突出伴钙化、突出物大压迫硬脊膜囊＞50%者或脱出型或游离型腰椎间盘突出症；（2）合并有腰椎结核、肿瘤以及感染等；（3）膝关节间隙明显狭窄；（4）临床资料不完善；（5）强直性脊柱炎、粘连性蛛网膜炎、梨状肌综合征；（6）精神心理原因导致的疼痛；（7）臭氧及药物过敏史者，甲亢、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者；（8）动脉狭窄、闭塞性或静脉血栓形成所致膝关节疼痛。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经北京核工业医院四〇一院区医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 A 组采用四区域腰椎间孔注射联合五联法治疗，B 组仅采用五联法治疗。（1）四区域腰椎间孔注射：在腰1～骶1 椎棘突划一条连线，在棘突间隙做好标记点。四区域椎间孔注射包括患侧腰2～3、腰3～4、腰4～5、腰5～骶1 共4 个区域，每一个椎间孔区域注射消炎镇痛液（由0.9%氯化钠注射液配置而成，含曲安奈德注射液5 mg，0.25%利多卡因注射液10 ml）和30 μg/ml 臭氧10 ml。自下而上四区域均注射完毕后拔针，敷料贴敷，治疗处保持干燥24 h，7 d 治疗1 次，21 d 为1 个疗程。（2）五联法治疗：①功能锻炼：膝部疼痛缓解时，指导患者在床上主动屈伸髋、膝关节，行股四头肌舒缩及踝关节背伸、跖屈运动，以增强肌肉力量，5 次/d，15 min/次；以运动中、运动后不痛为宜。②口服药物：口服硫酸氨基葡萄糖钾胶囊（山西康宝生物制品股份有限公司，规格：0.25 g/粒），2 粒/次，3 次/d，连续用药3 周。③局部外用药物：外用双氯芬酸二乙胺凝胶（黄石卫生材料药业有限公司，规格：20 g∶0.2 g），根据疼痛处大小适量涂布，并轻轻揉擦，4 次/d，当天总量不超过15 g，无明确不良反应连续用药3周。④痛点注射和医用臭氧联合透明质酸钠关节腔内注射治疗：在患者膝关节周围找疼痛治疗靶点，注入30 μg/ml 的医用臭氧（中国山东淄博前沿医疗器械有限公司）10 ml。注射完毕后，让患者保持关节放松，休息10 min 后注入透明质酸钠凝胶（上海建华精细生物制品有限公司）2 ml。注射完毕后轻微活动关节，帮患者屈伸膝关节10 次以上，使药液充分分布软骨和滑膜表面。7 d治疗1次，21 d为一个疗程。

1.3 观察指标及评定标准 （1）比较两组患者治疗前与治疗1、3 个月后疼痛情况，采用视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale，VAS）及数字疼痛评分（numerical rating scale，NRS）。VAS 评分：无明显腰腿痛为0 分；有轻微腰腿痛，可忍受为1～3 分；腰腿痛影响睡眠，可以忍受为4～6 分；进行性加重的腰腿痛，无法忍受，影响食欲和睡眠为7～10 分[10-12]。NRS 评分根据患者疼痛感受，应用0～10 NRS 问卷，满分共10 分，评分越高疼痛程度越重[12]。（2）比较两组患者治疗前与治疗1、3 个月后Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）量表对患者腿痛进行评估。ODI 量表共有10 个条目，包括疼痛（疼痛程度、疼痛对睡眠的影响）、单项功能（提物、坐、站立、行走）和个人综合功能（日常活动能力、性生活、社会活动和郊游）领域的评估。每个条目计分为0～5 分（0、1、2、3、4、5）[12]，满分50 分，总分=（所得分数/5×回答问题数），计算后总分100 分。总分越高表示功能障碍程度越严重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前与治疗1、3 个月后疼痛情况比较 与治疗前比较，两组患者治疗1、3 个月后VAS 评分及NRS 评分均逐渐降低，且A 组均低于B 组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前与治疗1、3 个月后疼痛情况比较（分）

2.2 两组患者治疗前与治疗1、3 个月后ODI 得分比较 与治疗前比较，两组患者治疗1、3 个月后ODI得分均逐渐降低，且A 组均低于B 组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前与治疗1、3 个月后ODI 得分比较（分）

3 讨论

腰2～4 神经受刺激或压迫会使股神经支配的股四头肌肌力下降，影响膝关节的稳定性，加重关节的退变和脊柱退行性变的进展，会使脊柱形态发生相应改变，腰椎前凸消失，下肢力线改变，导致代偿性骨盆后倾、膝关节屈曲挛缩，其支配的区域产生感觉异常，并引起病理改变，从而出现了膝关节疼痛、活动受限等症状[3]。复杂性膝关节痛的根本病因在腰，但膝关节也有病变存在。通过腰部、膝部的针对性治疗可迅速缓解腰痛、膝痛，寻找病灶是治疗关键。

膝关节周围主要神经为股神经、闭孔神经和坐骨神经及其分支，大部分均为腰2～3、腰3～4、腰4～5、腰5～骶1 椎间孔区域发出神经支配[13-15]，也是病变的中心圈区。选择这4 个区域椎间孔注射，药物、臭氧可以向腰椎旁、腰大肌间沟，甚至椎间孔内、椎管内硬膜外等周围弥散，椎间孔周软组织和神经根粘连得以松解，无菌性炎症、神经刺激、肌肉痉挛得以消除，肌肉力学平衡得以调整，继发性的膝关节损害得到修复，缓解患者的疼痛和提高行动能力。臭氧和类固醇激素效果明显，能阻止淋巴细胞、巨噬细胞和粒细胞向炎症部位迁移；抑制炎症介质的释放反应；它可以降低毛细血管通透性，使充血减轻；稳定溶酶体膜，使吞噬细胞功能受到抑制；阻止补体所介导的炎症反应，利多卡因注射液直接浸润局部的神经和神经根使疼痛迅速减轻[16]，缓解神经根支配区域的肌肉痉挛。并且所使用的较大剂量液体注入椎间孔，可剥离椎间孔附近的粘连组织及神经根，达到类似液体压力的分离作用，以减轻神经根受压迫而止痛，周围弥散不仅可以阻滞同节段神经根发出的脊神经前支、后支、返支（脊膜支），还可以阻滞交感支、椎体前部交感神经链、灰交通支。阻滞部分交感神经节，抑制交感神经功能，使下肢动脉血管扩张，促进血液循环，温度升高，带走局部炎性物质，减轻疼痛，促进炎症消退。

五联法在以下5 个方面发挥作用：通过适当功能锻炼，使关节软骨在应力刺激下得到营养，增强股四头肌肌力，防止和延缓关节软骨退变，促进关节周围血液循环和缓解肌肉痉挛[17]。硫酸氨基葡萄糖钾胶囊，可以刺激软骨细胞合成生理性的聚氨基葡萄糖和蛋白聚糖，刺激滑膜细胞合成透明质酸；还可抑制损伤软骨的酶，防止损伤组织的超氧化物自由基生成。双氯芬酸二乙胺凝胶具有抗炎、止痛和解热功能，抑制前列腺素的合成，局部应用后其有效成分可以穿透皮肤达到炎症区域，内渗而达到活血化瘀、消肿止痛，缓减急慢性炎症反应。注射疗法药物直接到达病灶，消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，缓解疼痛[8，18]。医用臭氧在减少组织充血、促进水肿消散、降低局部温度和增加关节运动方面疗效显著，它能抑制前列腺素、缓解肽和致痛复合物的合成与释放[19]，促进软骨基质合成，抑制其分解，从而达到保护关节软骨，延缓关节退行速度。本研究发现，与治疗前比较，两组患者治疗1、3 个月后VAS 评分、NRS 评分和ODI 得分均逐渐降低，且A 组均低于B 组（均P＜0.05），说明四区域腰椎间孔注射联合五联法治疗疗效优于五联法。

综上所述，四区域腰椎间孔注射结合五联法治疗内外上下共治，药物达到病变局部和周围，镇痛疗效显著提高，功能明显改善，不良反应小，值得临床推广。