异常凝血酶原联合甲胎蛋白异质体检测在早期肝癌中诊断作用的研究

宋燕州，康志龙，张 昆，陈琦军，赵 新，李志伟

深圳市第三人民医院（南方科技大学第二附属医院）肝胆外科，广东 深圳 518000

原发性肝癌为消化道常见恶性肿瘤，发病率居于所有肿瘤发病率的第7位，然而因其较高的恶性度及较低的早期诊断率，使原发性肝癌的肿瘤致死率高居于所有肿瘤致死患者数的第2 位［1-2］。目前早期发现、早期手术治疗及后续的综合治疗为提高患者生存时间最为重要的因素。然而受困于其起病时的隐匿性及早期临床症状的不典型性，目前临床工作中只有约20%～30%的肝癌患者，其明确诊断时尚有机会行根治性手术治疗［3］。

目前诊断早期原发性肝癌的主要方法有影像学检查及相关肿瘤标志物检查。然而因50%～70%的原发性肝癌患者既往合并有肝炎肝硬化基础病史，影像学检查中针对直径小于3 cm 的肝癌，因肝炎肝硬化结节与不典型肝癌病灶性质较为相近，导致部分肝癌难以通过相关影像学检查明确诊断，最终导致部分早期肝癌患者出现不同程度的漏诊进而错失早期及时有效的手术治疗，影响其总体生存时间［4］。因此，针对直径较小的早期肝癌，进行有效而准确的早期诊断，对于提高肝癌患者的手术治愈率、延长患者的总体生存时间，具有着显著的临床意义。本研究拟在前期研究的基础上，进一步探究肝癌肿瘤标志物异常凝血酶原（PIVKA-II）联合甲胎蛋白异质体（AFP-L3）在直径小于3 cm 的早期肝癌诊断中的临床意义及应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2021年3月于深圳市第三人民医院接受诊治的144 例经影像学检查（增强CT 和/或增强核磁）诊断为肝硬化合并肝占位且其占位直径小于3 cm的患者相关临床资料，所有患者均经过肝穿刺或外科手术治疗进行病理诊断。另选取同期非肝癌肝占位性病变患者共46 例的相关临床资料。原发性肝癌患者98 例：男性68例，女性30 例；年龄34～76 岁，平均年龄（58.0±9.2）岁。非肝癌组患者46 例：男性32 例，女性14 例；年龄37～73 岁，平均年龄（56.7±9.5）岁，两组患者之间性别及年龄具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 仪器及试剂

PIVKA-II 的测定采用爱康全自动免疫分析仪进行检测，AFP-L3 的测定采用德国西门子公司（中国）实验室自动化检验流水线分析仪检测，试剂为相关公司配套试剂。影像学检查为64排增强CT检查和/或增强核磁检查。

1.3 检测方法及相关结果的判定

144 例患者相关影像学检查及PIVKA-II、AFP-L3 测定等均于行肝脏组织穿刺活检或外科手术治疗前10日内完成，影像学诊断结果判定：肝占位性质不确定具有多种可能诊断结论者，以第一影像学诊断为判定依据。PIVKA-II和AFP-L3 测定的操作步骤严格按照相关仪器操作说明书步骤执行，PIVKA-II 大于38 mAU/mL 为阳性结果，AFP-L3大于1 ng/mL为阳性结果。统计患者术前影像学检查结果、PIVKA-II及AFP-L3表达情况，针对不同数据类型，采用不同数据分析方法分析不同检查检验方法与最终病理结果诊断之间的一致性，比较不同诊断方式对早期肝癌患者诊断的价值。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，不同患者组间差异性比较采用t 检验，不同诊断方法组诊断敏感性及特异性采用计数资料，结果以阳性率表示，不同患者组间差异性比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），比较肝癌不同的诊断方法曲线下面积。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PIVKA-II及AFP-L3表达情况

肝癌组患者其PIVKA-II及AFP-L3表达水平中位值及均值分别为68.5 mAU/mL、23.0 ng/mL及（94.1±119.0）mAU/mL、（28.5±27.1）ng/mL；非肝癌组患者其PIVKA-II 及AFP-L3表达水平中位值及均值分别为18.5 mAU/mL、0 ng/mL 及（42.0±50.4）mAU/mL、（3.0±5.1）ng/mL，肝癌组患者与非肝癌组患者其PIVKA-II及AFP-L3表达组间差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者PIVKA-II及AFP-L3表达情况

2.2 早期肝癌患者不同诊断方法结果及敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值

PIVKA-II、AFP-L3 及影像学检查针对早期肝癌诊断的敏感性及特异性结果，见表2、3。针对早期肝癌诊断分析表明：肝癌患者阳性表达PIVKA-II及AFP-L3比率分别为70.4%、73.5%，非肝癌组患者阳性表达PIVKA-II 及AFP-L3 比率分别为43.5%、39.1%。单一诊断方法中AFP-L3 的敏感性及特异性均为最高，分别为73.5%及60.9%。联合诊断结果则表明：将PIVKA-II 并联（/）AFP-L3（任一指标为阳性结果）诊断早期肝癌时，可有效提高诊断的敏感性及阴性预测值，其敏感性及阴性预测值分别为92.3%及70.8%，而将PIVKA-II 串联（+）AFP-L3（指标同时为阳性结果）诊断早期肝癌时，则可有效提高诊断的特异性及阳性预测值，其特异性及阳性预测值分别为80.4%及84.8%。

表2 早期肝癌患者不同诊断方法结果 例（%）

表3 患者不同诊断方法敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值情况 %

2.3 ROC曲线比较不同诊断方法对早期肝癌的诊断情况

针对早期肝癌的诊断，绘制ROC 曲线，分析结果表明：PIVKA-II、AFP-L3 及联合二者诊断的曲线下面积分别为0.668、0.790 及0.848，相较于单一肿瘤标志物诊断，联合PIVKA-II 及AFP-L3 诊断早期肝癌其曲线下面积最大，见表4、图1。

图1 PIVKA-II、AFP-L3及其联合诊断早期肝癌的ROC曲线

表4 ROC曲线比较不同诊断方法对早期肝癌的诊断情况

3 讨论

肝癌是发病率及死亡率均较高的消化道恶性肿瘤，因我国肝炎大国的原因，原发性肝癌发病率居于我国所有恶性肿瘤发病率的第4 位，其致死率高居于第2 位［5］。流行病学研究表明，我国肝癌发生主要的流行病学基础为慢性乙型病毒性肝炎，且大多数肝癌患者确诊时合并有肝炎所导致的肝纤维化及肝硬化等［6］。因早期肝硬化肝癌患者病灶小，影像学特点不显著，常导致合并有肝硬化结节的肝癌患者，其早期的确诊率不甚理想［7］。因此，在影像学检查的基础上，探究联合肿瘤标志物检测明确诊断肝硬化早期肝癌患者，具备了一定的临床意义，相关研究结果也证明了这一方案的可行性［8］。因此，进一步探究合并有肝硬化结节的早期肝癌患者诊断的肿瘤标志物，对于提高诊断的有效率及早期手术治愈率有着积极的意义。本研究拟以肝癌研究较热的肿瘤标志物PIVKA-II 及AFP-L3 为对象，总结分析其在早期肝癌诊断中的意义。

PIVKA-II为不具备凝血活性的维生素K缺乏或拮抗诱导蛋白，在肝脏合成功能正常的情况下，其合成受阻，血浆中含量较低。然而因肝癌细胞对凝血酶原前体的合成功能发生障碍，进而导致肝脏生化过程中生成大量的PIVKA-II［9］，使其成为肝癌辅助诊断的有效标志物之一。目前，临床上针对肝癌的诊断最常用的检验指标为甲胎蛋白，然而甲胎蛋白升高的情况也可发生在活动性肝炎、妊娠等病理生理状态的患者中，这使得甲胎蛋白诊断原发性肝癌的特异性相应降低，与此同时，原发性肝癌患者中仍有约20%～30%的肝癌患者其甲胎蛋白值为阴性［10］。Sengupta等［11］在研究肝癌患者甲胎蛋白电泳过程中，发现了经过电泳后，出现了三条不同的电泳条带，并将其命名为L1、L2 及L3 带。进一步的研究则证实不同于L1 及L2，L3 即AFP-L3，为肝癌患者所独有，证明了其对于肝癌的诊断具有特异性。单独的PIVKA-II及AFP-L3检测在肝癌的诊断中均具有一定的意义，然而其敏感度及特异性仍待提高［12-13］。因此，探究联合PIVKA-II及AFP-L3检测在肝癌，尤其是早期肝癌的诊断中的价值，具有一定的临床实际意义［14］。

本研究结果表明，相较于非肝癌患者，肝癌患者其PIVKA-II及AFP-L3显著升高，表明了其在肝癌诊断中具有显著的优势，有可能作为肝癌早期诊断的特异性标志物。进一步的分析表明，针对直径小于3 cm 早期肝癌患者，AFP-L3 的诊断敏感性及特异性均最高。而将PIVKA-II 和AFP-L3 联合进行诊断分析时，我们发现当二者并联（任一指标为阳性）作为诊断标志物时，可有效提高早期肝癌患者诊断的敏感性及阴性预测值，而当二者串联（两项指标均为阳性）作为诊断标志物时，则可有效提高患者诊断的特异性及阳性预测值，本研究所绘制的ROC曲线展现了相同的结果。这项结果提示我们，在临床工作中，若针对高危人群进行筛查诊断早期肝癌时，可采取PIVKA-II串联AFP-L3的方式进行明确诊断，而针对大规模的人群筛查，则可采取并联的诊断方式以最大可能的降低漏检率。

综上所述，联合PIVKA-II及AFP-L3的诊断方法可有效提高合并有肝硬化早期肝癌患者的确诊率，而此类联合诊断的方式，在临床中已证明了其可行性。受限于病例采集的局限性，本研究纳入的病例数并不够充分，在后续的研究中，我们会纳入更多符合要求的患者，为本研究得出的结论提供更加有说服力的依据，并进一步探讨联合不同肿瘤标志物在早期肝癌诊断中的临床意义提供翔实的数据基础。