OCTA 应用于轻度高血压性视网膜病变微血管的筛查

唐 淼

（苏州大学附属第三医院眼科，常州 213003）

高血压是目前影响人类健康的常见病之一，血压控制不良会导致全身的微血管改变，其中在眼部表现为高血压性视网膜病变（hypertensive retinopathy,HRP），可导致视力障碍甚至失明。作为人体唯一可以直接观察的视网膜血管，其微循环的变化为诊治高血压以及相关疾病提供了有价值的信息。按照Mitchell-Wong 分级系统[1]，HRP 被分为3 个等级：轻度，弥漫性或局灶性小动脉狭窄，动静脉交叉压迫，动脉铜丝样改变或这些征象的组合；中度，出血（点状或火焰状），微动脉瘤、硬性渗出、棉絮斑或这些征象的组合；重度，中度视网膜病变伴有视盘水肿，伴随严重升高的血压[收缩压≥180 mmHg 和（或）舒张压≥120 mmHg]。

眼底血管荧光造影（fundus fluorescein angiography,FFA）是诊断视网膜微血管疾病的金标准，但其是有创性检查，故不适合高血压患者，且需要注入造影剂，可能会引起过敏反应，因此在临床中难以普及。光学相干断层扫描血流成像（optical coherence tomography angiograph,OCTA）能清晰显示视网膜微血管结构，是一种非侵入性成像技术，不仅具有快速、无创、可重复性强等特点，而且还能进行可靠的定量数据分析[2]，目前已被广泛用于视网膜疾病的筛查。本研究采用OCTA 对一组轻度高血压性视网膜病变（mild hypertensive retinopathy,MHRP）患者的黄斑区视网膜浅层毛细血管层（superficial capillary plexus,SCP）和视盘旁放射状毛细血管网（radial peripapillary capillary,RPC）血流密度以及中心凹无血管区（fovea avascular zone,FAZ）面积，周长和圆度的变化进行了量化分析，以期及早发现HRP 改变。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年10 月—2022 年3 月于苏州大学附属第三医院眼科确诊为MHRP 的患者30 例30 只眼（MHRP 组）和年龄、性别相匹配的健康志愿者30 例30 只眼（对照组）纳入本研究。MHRP组中男14 例，女16 例，年龄45～62 岁，平均（56.23±3.36）岁；对照组中男17 例，女13 例，年龄43～63 岁，平均（54.47±4.18）岁；两组受检者年龄（t=-1.256）、性别构成比（χ2=0.048）比较差异无统计学意义（P=0.203、0.739）。

1.2 纳入标准 MHRP 组：（1）按照高血压诊断标准确诊[3]，根据Mitchell-Wong 分级系统被定义为MHRP的患者；（2）高血压病程＞5 年且除高血压外无其他全身疾病；（3）最佳矫正视力≥0.8 且屈光度绝对值<3 D；（4）排除继发性高血压或高血压急症者。对照组：（1）除轻度白内障及屈光不正外，无其他眼病和眼科手术史；（2）最佳矫正视力≥0.8 且屈光度绝对值<3 D；（3）既往无高血压史且眼底无异常。本研究遵循赫尔辛基宣言，经苏州大学附属第三医院伦理委员会审核批准[（2022）科第153 号]，并经患者及家属知情同意。

1.3 检查方法 所有受检者均行视力、裂隙灯显微镜、散瞳后间接检眼镜、眼底彩色照相和OCTA 检查。其中眼底照相检查设备为日本TOPCON 公司的TRC-NW300，OCTA 检查设备为日本TOPCON 公司的DRI OCT Triton。OCTA 分别采用黄斑区扫描程序（扫描范围3 mm×3 mm）和视盘扫描程序（扫描范围4.5 mm×4.5 mm）。每次OCTA 图像采集包含水平扫描和垂直扫描各1 次。OCTA 可观察到RPC 以及黄斑区视网膜微血管结构，后者包括浅层和深层毛细血管层以及外层视网膜层。由于深层毛细血管层观察变异性较大[4]，故本研究仅选择黄斑区浅层毛细血管层图像。OCTA 内置分析软件能将黄斑区划分为以中心凹为中心的内外2 个环，直径分别为1.0 mm和3 mm，其中将内环和外环之间的区域分为上侧、下侧、鼻侧、颞侧四个象限，并自动测量四个象限的血流密度（血管占所选区域面积的百分比）以及视网膜厚度（包括中心凹视网膜厚度），同时测量视盘旁上侧、下侧、鼻侧、颞侧四个象限放射状毛细血管网的血流密度。另外软件自动识别FAZ 并测量其面积，周长及圆度。圆度定义为与FAZ 面积等大标准圆周长与FAZ 的周长的比值，是反映FAZ 不规则程度的指标。圆度越小，反映FAZ 越不规则，中心凹拱环遭到破坏。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计数资料以频数进行描述，计量资料经Shapiro-Wilk 检验证实呈正态分布，以进行描述，两组间比较采用独立样本t 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组黄斑区各象限SCP 及视盘旁各象限RPC血流密度比较 与对照组比较，MHRP 组患者黄斑区视网膜SCP 四个象限，视盘旁四个象限RPC 的血流密度均明显下降（均P<0.05），见表1～2。

表1 两组黄斑区各象限SCP 血流密度比较（,%）

表1 两组黄斑区各象限SCP 血流密度比较（,%）

表2 两组视盘周各象限RPC 血流密度比较（,%）

表2 两组视盘周各象限RPC 血流密度比较（,%）

2.2 两组黄斑区各象限视网膜厚度比较 MHRP组患者中心凹和中心凹旁四个象限的视网膜厚度均较对照组明显下降（均P<0.05），见表3。

表3 两组黄斑区各象限视网膜厚度比较（,μm）

表3 两组黄斑区各象限视网膜厚度比较（,μm）

2.3 两组患者FAZ 相关参数比较 MHRP 组患者FAZ 面积和周长较对照组明显增大，圆度较对照组显著减小（均P<0.05），见表4。

表4 两组FAZ 相关参数比较（）

表4 两组FAZ 相关参数比较（）

3 讨论

HRP 是指视网膜出现与机体血压升高相关的微血管变化[5]。由于视网膜末梢微动脉和毛细血管的缺失所引起的微血管改变，通常被认为是高血压早期关键的病理生理过程之一[6]。FAZ 含有丰富的视锥细胞，其代谢活动旺盛，对视网膜血流变化较为敏感，OCTA 使得FAZ 可视化。有研究[7]证实高血压在无明确HRP 之前即可影响视网膜微循环，即早期存在靶器官损害。W.H.LEE 等[8]研究发现，慢性高血压患者的黄斑中心凹3 mm 范围内的毛细血管密度明显下降，且FAZ 面积扩大。本研究显示了同样的结果，并且MHRP 组患者FAZ 周长较对照组明显增大，圆度较对照组明显变小，提示黄斑区中心凹旁毛细血管减少，导致拱环的边缘外延扩大或变得不规则，可能原因是黄斑区毛细血管由微动脉直接供应，而微动脉是由视网膜分支动脉侧旁呈90°角发出，血流注入这些微动脉需要较大灌注压[9]，其特殊的解剖结构导致血流密度易受高血压小动脉病变影响。长期高血压导致小动脉管腔狭窄、变硬，对靶器官供血减少，从而影响微血管的结构和功能。

既往文献[10]报道，高血压患者视盘区毛细血管血流密度低于正常人群。由解剖可知，视网膜中央动脉从视盘中央穿出，在视网膜内层不断分支而最终形成视网膜内层的毛细血管，视网膜毛细血管呈板层分布，视盘旁最厚[11]。因此当处于供血末端的视网膜黄斑区发生缺血性病变导致视网膜血流密度下降时，其供血上游的RPC 血流密度很可能也会出现下降[12]。本研究结果显示MHRP 患者的视盘周围放射状毛细血管密度较正常对照组明显降低，与上述推论相符。

研究[13]表明高血压持续5 年以上者，视网膜内层变薄，特别是神经节细胞内丛状层变薄，与视网膜血流减少显著相关。D.H.HUA 等[14]选取高血压无视网膜病变患者用OCTA 评估视网膜微循环的变化，发现在此类患者中，FAZ、毛细血管密度和视网膜内厚度都发生了变化。本研究显示MHRP 患者黄斑中心凹旁视网膜厚度较对照组下降，其原因可能是MHRP 患者动脉狭窄硬化导致供血不足，视网膜缺血缺氧，微血管发生改变，血流密度降低，神经组织功能受损，坏死缺失，从而视网膜厚度变薄。

本研究存在以下不足：样本量少，还需扩大样本进一步研究，另外仅对视网膜的特定部位和区域进行量化分析，不能完全代表整个视网膜血流改变。未来还需要更好的OCTA 技术和软件来帮助临床医师了解高血压患者视网膜微循环变化。

总之，OCTA 是一种安全、快速、免造影剂的非侵入性检查，OCTA 不仅可以清晰显示视网膜微血管结构，而且在量化分析FAZ 面积、周长、圆度、毛细血管密度等指标上更有优势。因此OCTA 可以应用于早期检测高血压患者的视网膜微血管改变，及时发现高血压靶器官损害，对提高高血压的防治效果以及改善患者生活质量具有积极意义。