冠脉CTA诊断缺血性心肌病的价值观察⋆

庄 琰 赵 森 张 进

河南大学第一附属医院医学影像科(河南 开封 475000)

缺血性心肌病(ICM)是在冠状动脉疾病的基础上，心肌长期供血不足，导致心肌营养障碍、萎缩，纤维组织增生，累及左心室心肌，继而产生心脏增大、左心收缩功能下降现象[1-2]。近几年随着经济的发展和老龄人口比重增长，冠状动脉疾病的流行病学随之发生改变，我国ICM患病率呈总体升高趋势，给家庭和社会带来的负担巨大[3]。由于ICM往往合并多支冠状动脉病变，且多为弥漫性病变引起，极易导致严重的心肌功能失常甚至心力衰竭，造成难以补救的后果，故早期诊断显得尤为重要。冠脉造影(CAG)对于冠状动脉疾病的检出均有较高的灵敏度，长期以来被视为诊断CHD的金标准，但其作为有创性操作，可能造成血管损伤，导致穿刺相关并发症，并且对于心肌缺血程度无法有效评估。近几年随着影像技术不断发展成熟，冠脉CT血管成像(CTA)在诊断冠状动脉疾病方面的优势逐渐显现。刘鑫等[4]的研究已证实，冠脉CTA对冠脉狭窄具有较高的诊断准确性，其准确度为89.6%～97.1%。但目前有关冠脉CTA诊断ICM的报道较少。为探讨冠脉CTA对ICM的诊断价值，本研究选取200例首诊疑似ICM患者，分别行CAG和冠脉CTA检查，以期为ICM的临床诊治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料经河南大学第一附属医院伦理委员会批准，选取本院2019年1月至2022年1月首诊疑似ICM患者200例，所有患者均在CAG检查前行冠脉CTA检查。其中，男性113例，女性87例；年龄18～78(5.17±12.60)岁；共患高血压81例，共患高血脂70例，共患糖尿病53例。所有患者临床表现无特异性，146例体检发现明显心脏扩大、心功能障碍，其余54例因胸闷、胸痛、气短、乏力就诊。所有患者及家属签订知情同意书。本研究经河南大学第一附属医院伦理委员会批准通过。

纳入标准：明确冠心病史；伴心脏扩大、心功能障碍；年龄35～78岁，可正常语言沟通；临床资料齐全。排除标准：房颤；心脏瓣膜、先天性心脏病；心、肺、肝、肾严重障碍；过敏体质，对造影剂或碘不耐受；CTA图像质量差无法诊断者。

1.2 检查方法

1.2.1 CTA检查 对患者进行摒气呼吸训练，核对信息后嘱患者取平卧位，双手举过头顶。采用Definition AS 64层螺旋CT机(德国西门子公司)，扫描范围为气管分叉至心脏隔面下1cm。扫描前先予患者2mL碘普罗胺(生产，国药准字)静脉推注，无过敏反应者可继续检查。CT扫描参数为：管电流350ma/s，管电压120kv，扫描视野160mm×160mm，厚层3mm，层距1.5mm，旋转时间350～400ms。增强扫描予患者肘静脉注射造影剂碘普罗胺60ml，速率3～5mL/s，注射闭瞄准病变血管进行增强扫描。扫描参数：管电流350ma/s，管电压120kv，视野320mm×320mm，厚层0.75mm，层间距0.4mm，矩阵512×512，扫描时间4.5s，共扫描4层。患者图像均以discomfort格式保存，所得数据传至西门子工作站，采用多平面重建(MPR)、最大密度投影(MOP)、容积成像(VRT)、Circulation、心功能后处理等技术进行图像后处理分析，由2位高年资的放射科医师对图像进行分析，计算计算左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末横径(LVED)及左室舒张末容积(LEDV)。根据CTA结果显示的冠状动脉血管狭窄情况，血管无狭窄为阴性，血管轻、中、重度狭窄及闭塞为阳性，二者意见不统一时经商讨达成一致。

1.2.2 CAG检查 局部麻醉，首选左冠状动脉，采用Judkins穿刺技术，置入动脉鞘，露出鞘管尾端，经鞘注射硝酸甘油200ug+肝素3000u，用5F冠脉造影导管在东芝Infinity-1平板血管机上完成左冠状动脉造影。冠状动脉狭窄程度判断参考Gensing评分[5]，无任何异常为阴性，其余均为阳性。

1.3 观察指标(1)记录冠脉CTA诊断患者冠脉病变情况，基于冠脉CTA图像，采用三维重建、心功能后处理等技术勾画心室壁轮廓，计算左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末横径(LVED)及左室舒张末容积(LEDV)。(2)以CAG为诊断金标准，评价冠脉CTA对ICM的诊断效能。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件进行数据分析，心功能参数用()描述，行t检验；CAG、冠脉CTA诊断结果用例或构成比(%)描述，行χ2检验；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 冠脉CTA诊断结果冠脉CTA诊断冠脉单支病变20例(13.79%)，双支病变35例(24.14%)，三支病变90例(62.07%)，其中左前降支血管占比66.94%(241/360)，左回旋支占比20.00%(72/360)，右冠状动脉占比13.06%(47/360)。

2.2 CTA对200例患者进行心功能参数测量阳性组LVEF、LVED及LEDV均低于阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 CTA诊断200例患者心功能参数比较

2.3 CAG与CTA诊断ICM的结果对照200例患者中，CTA阳性145例，其中真阳性129例；阴性55例，其中真阴性43例。以CAG为诊断金标准，CTA诊断ICM的灵敏性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为88.97%(129/145)、78.18%(43/55)、86.00%(172/200)、91.49%(129/141)、72.88%(43/59)。Kapaa值为0.657(P值<0.001)，显示两种诊断方法具有中度一致性。见表2。

表2 CAG与CTA两种方法诊断ICM的结果

图1 ICM患者的冠脉CTA图像。患者，男，61岁，因胸闷、胸痛半年余，近1周呈进行性加重入院就诊。冠脉CTA可见左冠状动脉起始部高密度钙化斑块，管腔未见狭窄(箭头所示)，前降支近、中段多发低密度斑块及高密度钙化斑块，局部管腔轻度狭窄(25%-50%)。见图1A。患者，男，58岁，主诉胸痛、心绞痛2年，加重10天，有心梗史。冠脉CTA见前降支中、远段见钙化斑块，中段管腔轻微狭窄(<25%)，远段管腔中度狭窄(50%-75%)。见图1B。

2.4 病例分析

3 讨论

ICM由冠心病心肌缺血引起，是冠心病发展的晚期阶段，其主要病因基础是冠状动脉粥样硬化，粥样斑块凸进入血管腔，引起冠脉狭窄，随着病情进展，斑块中的脂质和坏死物质破溃，在溃疡表面发生出血或形成血栓，进而导致心肌缺血、坏死并产生心肌弥漫性纤维化甚至梗死[6-7]。就目前的临床资料而言，ICM临床表现与扩张型心肌病(DCM)在病程的某些阶段表现相似，但二者在的病理生理及治疗原则方面存在很大差异。相关研究指出，ICM是目前除风湿性心脏瓣膜病外引起心力衰竭的常见原因，其预后较非缺血性心肌病(DCM)心力衰竭患者更差[8]。因此，ICM的早诊早治，对改善预后，延长患者寿命有重要意义。

CAG是临床常用的心血管疾病检查方法，适用于不典型胸痛、冠脉搭桥术(PCI)术后心绞痛、不明原因心功能障碍及心律失常等疾病的检出，能够明确心脏血管情况，显示血管病变的位置、范围和狭窄程度，临床应用广泛[9]。但CAG作为一种有创性检查手段，可能产生一定并发症，其次，CAG对于碘过敏、合并严重心、肺、肝、肾功能不全、严重心律失常、电解质紊乱以及完全房室传导阻滞者禁用，很难在所有患者中实行。冠脉CTA是在高分辨CT扫描的基础上，利用计算机对静脉注射造影剂进行处理，对图像进行三维重建后获取心脏冠状动脉成像的新型诊断技术，与CAG相比，具有无创、便捷、可重复性强且价格低廉等优势，能清楚显示冠状动脉的实际狭窄程度、钙化程度，检测出其动脉壁内是否存在非阻塞性的斑块，并对易损斑块进行识别[10-11]。现阶段国内外已有较多研究证实，冠脉CTA与CAG的诊断结果具有高度一致性，且患者接受度普遍更高[12-13]。但截至目前为止，关于二者在ICM诊断中的应用报道并不多见。本研究对200例患者行CTA检查，共诊断出ICM阳性145例，其中冠脉单支病变、双支病变及三支病变的占比分别为13.79%、24.14%、62.07%，左前降支血管占比66.94%，左回旋支占比20.00%，右冠状动脉占比13.06%，可见ICM均有不同程度的冠状动脉病变，尤其以三支冠脉病变、左前降支血管病变最常见，与既往[14]研究结果相符。另外，本研究比较近CTA诊断的阳性组、阴性组患者心功能参数，发现阳性组LVEF、LVED及LEDV均低于阴性组，考虑原因可能是：ICM患者在病理状态下，功能心肌细胞数目减少，心肌灌注降低，导致心肌收缩功能降低，当心肌缺血持续严重时，可引起左室舒张功能障碍，使心室僵硬度增加，进一步影响心室收缩功能[15-16]，表现为LVEF、LVED及LEDV降低。故推测基于CTA图像测量患者心功能参数有助于对ICM进行诊断。本研究中，冠脉CTA诊断ICM的灵敏性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值均较高，说明冠脉CTA在ICM诊断中具有较高的诊断效能。

综上所述，冠脉CTA在ICM中具有较高的诊断效能，能够为患者提供准确的治疗指导意见。但本研究的研究对象为单中心患者组成，可能存在高度特异性和同质性，我们寄希望于后期开展扩大样本纳入范围，开展前瞻性对照研究进一步论证。