急性缺血性脑卒中患者CTP低灌注强度比值评估预后的临床意义⋆

杜大赟 刘胜华 金 梅 李 刚

1.川北医学院附属三台医院影像科(四川 三台 621000)

2.川北医学院附属三台医院神经外科(四川 三台 621000)

急性缺血性脑卒中(AIS)为常见的脑卒中类型，表现为突然的口眼歪斜、口齿不清等症状，若治疗不及时，极易引起患者出现不适症状，降低患者生命安全[1-2]。AIS具有死亡率高的特点，快速诊断、治疗为降低病死率的关键。血管内机械取栓(EVT)为治疗该病常用的方法，可快速疏通闭塞的血管，使血流再灌注，进而改善其预后[3-4]。CT平扫、CT灌注成像(CTP)具有检查时间短、获取信息多的特点，逐渐成为检查AIS的首选方法[5]。随着灌注成像的不断发展，低灌注强度比值(HIR)逐渐被提出，多用于评估低灌注的严重程度[6]。另外，研究发现，HIR可作为评估侧支循环的有效指标，对AIS患者EVT治疗存在积极影响[7]。目前，临床关于AIS患者CTP-HIR评估预后的研究较少，本研究就70例AIS患者临床资料进行分析，探讨影响患者预后的因素和相关性，内容如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料以我院收治70例AIS患者为例，其中男38例，女32例，年龄41～82岁，平均(61.53±1.24)岁。患者预后按照改良Rankin量表(mRS)进行分组，其中观察组(为预后不良，mRS评分3～5分，n=29例)，男、女各15例、14例，平均年龄(61.05±1.34)岁；对照组(预后良好，mRS评分≤2分，n=41例)，男、女各23例、18例，平均年龄(61.45±1.51)岁。2组资料比较，P>0.05。

纳入标准：患检查配合良好；无沟通障碍；临床资料齐全者，未行EVT手术；检查配合良好。排除标准：存在严重疾病者；CT平扫发现合并脑出血疾病者；合并有贫血；中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 CT扫描方法 取仰卧位，行头颅CT平扫、CTP检查，CTP检查基线与平扫一致，选用容积扫描，管电压、电流分别为70kV、150mAs，Z轴覆盖范围80mm，准直、轴向重组层厚分别为0.625mm、5mm。选用高压注射器注射碘克沙醇，流速5mL/s，注射50mL，延迟5s后行扫描，后选用生理盐水冲洗(5mL/s)。收集30期容积数据，检查45s。

1.2.2 图像处理与分析 CTP图像上传至F-Stroke软件，自动处理灌注图像，生成残余功能达峰时间(Tmax)。低灌注区、严重低灌注区分别为Tmax>6s、Tmax>10s。HIR为严重低灌注区体积(VSH)/低灌注区体积(VH)。HIR<0.4为CC不丰富，反之为CC丰富。

1.3 统计学分析数据选取SPSS20.0分析。n以χ2检验对比。t检验以()表示，相关性、多因素分别采取Spearman、Logistic分析。P<0.05。

2 结果

2.1 对比两组临床资料观察组HIR、低灌注区(rTmax、rCBF)、VSH、VH、CC不丰富、入院NIHSS评分高于对照组，低灌注区rCBV低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 对比两组临床资料(n(%))

2.2 分析可能影响患者预后的多因素可能影响患者预后主要因素为：入院NIHSS评分、HIR、低灌注区rCBF、低灌注区rTmax、VSH、VH、CC不丰富、低灌注区rCBV。见表2。

图1～图4 分别为CT灌注成像(CTP)的Tmax参数图、脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)、平均通过时间(MTT)；图5 表示CT平扫，三天后DWI提示右侧岛叶、枕叶脑梗死，与CTP提示的梗死低灌注区对应。

表2 分析可能影响患者预后的多因素

2.3 分析影响患者预后的独立影响因素以P<0.1为筛查标准，进行二项Logistic分析，结果显示，CC不丰富(R2=92.638，P=0.010)，HIR(R2=1.195，P=0.029)，VSH(R2=1.265，P=0.006)为预后的独立危险因素，见表3。

表3 分析影响患者预后的独立影响因素

2.4 相关性分析AIS患者mRS评分与VSH、HIR、CC不丰富呈正相关(r=0.524，P<0.001；r=0.817，P<0.001；r=0.695，P<0.001)，见表4。

表4 相关性分析

3 讨论

近年来，脑卒中发病率逐渐上升，逐渐成为威胁中老年人群死亡的主要因素。研究指出，AIS发病率占脑卒中的80%，此类患者症状可在数小时内达到高峰，出现神志不清，肢体麻木、记忆力衰退等症状[8-9]。研究指出，良好的侧肢循环有助于维持AIS患者脑组织活性，一定程度上可预测梗死体积，与血管再通治疗后临床症状改善存在一定相关性[10]。因此，全面评估侧支循环的结构、功能，是为此类患者制定个性化治疗的前提。目前，临床评估侧支循环的方法较多，如CTP、MRI、DSA等，其中DSA是临床评估脑血管病变侧肢循环的“金标准”，但由于该检查为有创，患者依从性不佳。Tmax为MRI灌注成像最常用的指标，Tmax延迟病变与临床恢复存在一定相关性[11]。另外，HIR值是在Tmax参数基础上提出的指标，即Tmax>10s与Tmax>6s的比值，可有效反映患者在治疗前侧支循环及脑组织缺血半暗带状况。因此分析HIR值对AIS患者预后存在预判价值，旨在为临床后续治疗方案提供依据。

本研究对70例AIS患者预后按照改良mRS评分分为观察组和对照组，结果显示，观察组HIR、低灌注区rCBF、低灌注区rTmax、VSH、VH、CC不丰富、NIHSS评分高于对照组，低灌注区rCBV低于对照组(P<0.05)。认为可能为AIS患者预后的主要因素为HIR、VSH、VH、CC不丰富及其他低灌注区参数、神经功能缺损。分析原因为：脑CC为动脉吻合通道，AIS发生时，血流状态迅速改变，缺血区得到灌注代偿，可有效保持缺血半暗带的存活。在本研究中，HIR作为CC状态的评估指标，CC不丰富为HIR<0.4。研究指出，HIR≥0.5时，患者梗死体积增长>5mL/h的概率为86%，而HIR<0.5时，其核心死区稳定性率为88%[12]。HIR是基于CTP图像由软件生成的参数，在评估侧支循环方面具有客观、可重复性高的特点[13]。且HIR与AIS患者病情严重程度、预后判断存在一定相关性，低HIR表示患者脑组织侧支循环较好[14]。神经功能缺损与患者病变区域面积及程度密切相关。因此准确评估上述指标，判断患者预后价值，应从多个可能因素进行分析。

以AIS患者预后为因变量，结果显示，入院NIHSS评分、HIR、低灌注区(rCBV、rCBF、rTmax)、VSH、VH、CC不丰富为患者可能预后因素，以P<0.1为标准，选取二项Logistic回归分析，结果证实，CC、HIR、VSH为预后的独立危险因素。虽然低灌注区灌注参数在不同预后AIS患者间存在差异，但不能作为评估患者预后的有效指标。CC不丰富、HIR、VSH的OR值分别为：92.638、1.195、1.265，可解释为：与CC丰富来说，CC不丰富AIS患者为预后不良的可能性增加91.638；HIR每增加1%，AIS预后不良的可能性增加0.195；VSH每增加1ml，AIS预后不良的可能性增加0.265。为进一步分析CC不丰富、HIR、VSH与患者预后的相关性，结果显示，AIS患者mRS评分与VSH、HIR、CC不丰富呈正相关，且具有较高的偏相关系数，分别为0.524，0.817，0.695。认为上述指标与AIS患者预后存在一定相关性。

综上所述，影响AIS患者预后的独立微信因素可能为基于HIR评估VSH、CC状态，对不同预后具有较高的区分价值。