CTA对脑梗塞性颈内动脉斑块性质的评价⋆

鲁 强 杨瑞山 王 可

聊城市第二人民医院(山东第一医科大学附属聊城二院)CT磁共振室(山东 聊城 252600)

脑梗死，属临床常见病及多发病，发病率逐年升高，统计显示[1]，我国每年脑梗塞发病人数约为34.5万，已成为老年患者死亡的主要诱因之一。颈动脉为颅内主要供血血管，其粥样硬化改变为短暂性缺血发作的病理基础，而粥样硬化斑块形成，颈动脉血管狭窄、破裂，可直接导致脑梗死发生[2]。颈动脉斑块的早期诊断及干预对减少或阻止脑梗死发生具有重要意义。经颅多普勒超声、核磁共振等均为诊断脑梗死的常用手段，其中，超声操作简便、无创且价格低廉，能够观察颈动脉内膜厚度及斑块形成情况等，但在血管壁结构及毗邻关系显示方面存在一定的缺陷；磁共振血管成像操作繁琐且价格昂贵，患者可接受度较差[3]。与之相比，多层螺旋CT血管成像(CT angiography，CTA)检测角度较多、范围较广，可获取更为清晰的血管、斑块细节图像，在诊断动脉斑块形成及性质方面有其优势所在[4]。鉴于此，本研究主要探讨CTA对脑梗塞性颈内动脉斑块性质的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2020年1月至2022年1月我院收治的62例脑梗死患者作为研究对象。其中，男38例，女24例；年龄52～75岁，平均年龄(68.81±5.78)岁；脑梗死病程1～5 d，平均病程(2.69±0.50)d；合并症：高血压69例，糖尿病65例，高血脂31例。

纳入标准：符合脑梗塞诊断标准[5]；合并有动脉粥样硬化斑块；签署知情同意书。排除标准：合并有颅内感染；合并认知功能障碍；存在严重脏器功能不全。将该62例脑梗死患者作为梗死组，另选取同期62例体检健康者作为对照组，其中，男32例，女30例；年龄50～72岁，平均年龄(69.08±5.45)岁，两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 研究方法所有研究对象均行多层螺旋CTA检查，仪器使用Discovery CT750 HD(美国GE公司)，对头颈部进行扫描。受检者取仰卧位，扫描范围为升主动脉弓至颅底，扫描参数设置：螺距1.2，旋转时间=0.33s，扫描时间=3～4s，延迟时间=2s，层厚=0.6mm，管电压=100kV。常规平扫完成后使用双筒高压注射器(Mallinckrodt Optivantage)以4.5～5.0mL/s注射非离子型对比剂碘佛醇(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20143027)行增强扫描。随后将扫描数据上传至工作站处理，以多平面重组技术(multi-plane Recombination，MPR)、曲面重建(curved planar reformaions，CPR)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)及容积显示(volume rendering，VR)等技术重建图像，获得最佳图像后，由2名经验丰富影像学医师采用双盲法对图像进行分析。

1.3 观察指标(1)血管狭窄程度[6]。狭窄程度0%为无狭窄，狭窄程度≤30%为轻度；中度为狭窄程度30%～69%；狭窄程度≥70%为重度；90～99%为接近闭塞；狭窄程度100%为血管闭塞。(2)斑块分布情况及斑块类型[7]。记录两组患者斑块检出个数及斑块分布情况。脂质成分为CT值<50 HU，纤维成分指50 HU≤CT值≤130 HU，钙化成分是指CT值>130 HU，脂质成分占比超过一半为软斑块，纤维成分占比超过一半为纤维斑块，钙化成分占比超过一半为钙化斑块，同时含有三种成分为混合斑块。(3)斑块形态特征[8]。观察斑块是否规则、是否存在斑块内溃疡及是否存在环形征。观察斑块与血管腔交接面情况判断斑块是否规则；对比剂扩散至管腔外并渗透至斑块内部≥1mm表示存在溃疡斑块；若存在开放环状高密度包饶斑块则表示存在环形征，其CT值高于周围组织，但≤130HU。

1.4 统计学方法选用SPSS 23.0统计软件处理数据，计数资料表示为n%，行χ2检验，计量资料行t检验，使用()表示，P<0.05为差异具统计学意义。

2 结果

2.1 两组颈动脉血管狭窄程度比较梗死组检测的颈动脉血管共528支，对照组检测的颈动脉血管共511支，梗死组中度以上颈动脉血管狭窄占比高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组颈动脉血管狭窄程度比较[n(%)]

2.2 两组颈动脉粥样硬化斑块检出情况梗死组528支颈动脉血管中，207支存在粥样硬化斑块，硬化斑块占比为39.20%(207/528)，斑块分布以颈动脉分叉处及颈内动脉颅内段为主；对照组检测的511支颈动脉血管中，39支存在粥样硬化斑块，硬化斑块占比为7.63%(39/511)，斑块分布以颈动脉分叉处为主。梗死组斑块检出率明显高于对照组(P<0.05)，见表2，图1。

图1 一脑梗死患者CTA图像(图1A：VR图，图1B：曲面重建图；图1C：拉直图像，可见左侧颈总动脉上段节段性非钙化斑块形成，管腔重度狭窄。图2 一脑梗死患者CTA图像(图2A：VR图，图2B：曲面重建图；图2C：拉直图像，可见左侧颈动脉分叉处斑块，表面溃疡形成。

表2 两组粥样硬化斑块检出情况[n(%)]

2.3 两组斑块类型对比梗死组颈动脉粥样硬化斑块类型主要以软斑块及混合斑块为主，对照组颈动脉粥样硬化斑块主要以钙化斑块及纤维斑块为主，2组斑块类型对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组斑块类型对比[n(%)]

2.4 两组斑块形态特征对比梗死组不规则型斑块发生率、溃疡斑块占比及环形征阳性占比均高于对照组(P<0.05)，见表4，图2。

表4 两组斑块形态特征对比[n(%)]

3 讨论

脑梗死为临床常见病、多发病，随着人口老龄化进展，其发病率逐年增加，研究显示[9]，我国脑梗死的发病率为345.1/10万人年，其给我国公共卫生事业带来的经济负担不容忽视。颈部动脉血管粥样硬化与脑梗死发生关系密切，因血管动脉粥样硬化可激活凝血及血小板因子，导致斑块及血栓形成，若斑块持续增大，可导致动脉闭塞而引发脑梗。严德星等[10]指出，大部分颈动脉粥样硬化患者早期尚无特异性临床症状，而硬化斑块的形成是动脉粥样硬化的典型表现之一。CTA检查为诊断颈部动脉血管病变的常用手段，因其可直观、清晰显示颈动脉血管形态而有利于临床判断血管斑块形成状态及部位所在，能够为临床治疗方案的制定提供较为可靠的影像学依据[11]。

本研究观察发现，脑梗死患者中度以上颈动脉血管狭窄占比及颈动脉粥样硬化斑块的发生率较高，且斑块分布以颈动脉分叉处及颈内动脉颅内段为主，提示颈动脉狭窄及粥样硬化斑块形成在脑梗死发病中具有重要作用。临床实践发现，CTA对脑梗死患者颈动脉狭窄情况及硬化斑块形成情况诊断准确率较高，已趋近于动脉造影[12]。此外，赵越等[13]研究发现，血流动力学与斑块形成密切相关，其应切力变化在斑块发生、发展中起着重要作用，是诱发脑梗的危险因素。颈动脉分叉处及颈动脉颅内段血管多呈弯曲形态，一方面其形态较颈动脉其他部位血管更为纤细，易引发狭窄，另一方面该部位血流不稳定，血流形成的冲击力能够损伤血管内膜，血小板聚集和纤维蛋白的沉积是血栓形成的重要因素，也是导致脑梗发生的关键[14]。

此外，Wu等[15]研究指出，颈动脉粥样硬化斑块破裂与否也是脑梗发病机制中的重要一环，而斑块是否稳定与其是否存在破裂倾向密切相关。颈动脉粥样硬化斑块可分为稳定型及不稳定型斑块，前者指斑块主要成分为纤维或钙化成分，而后者指斑块以脂质斑块成分或混合性成分为主。CTA能够提供准确CT值，以此来量化分析斑块特征，且多层螺旋CTA空间分辨率较高，其成像后处理技术包括MPR、CPR、MIP及VR技术，其中MPR可将CT值相同部分进行重组，能够从不同角度观察血管，便于观察被遮挡部分血管图像，提高检查准确率；CPR便于显示迂曲血管，能够清晰显示血管腔内结构；MIP可将某一容积内最高亮部分集中显示在同一平面，实现对靶血管的清晰、快速显示，有利于评估斑块分布情况；VR图直观，立体感较强，可进行靶血管三维成像，故CTA扫描技术能够从多方面弥补其他影像检查的不足，有利于斑块类型的准确评估。秦敏等[16]也通过研究发现，CTA检查成像清晰，更能直观显示脑梗塞病灶，利于临床诊断。本研究进一步观察两组斑块类型发现，梗死组斑块类型主要以软斑块及混合斑块为主，而对照组则以钙化斑块及纤维斑块为主，提示脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块多处于不稳定状态，斑块破裂可能是脑梗发生的关键因素。脂质斑块易出现较大的脂质坏死核心，而该核心部位蕴含丰富的新生血管，在为斑块提供营养支持的同时，还可输送炎性细胞及炎性因子，引发活动性炎症，在炎性细胞因子的作用下，血管壁逐渐变薄变脆，易致斑块内出血，而促使斑块体积增大，进而阻塞血管，导致脑部局部供血不足。混合型斑块也以脂质成分居多，血栓发生风险较高，且其形态通常不规则，斑块处于不稳定性状态，破裂风险较高，破裂后的碎屑掉落形成血栓，随血液运送到脑部而导致脑梗发生。

临床亦有研究显示，斑块稳定与否也与斑块形态特征相关。刘刚等[17]通过研究发现，形态不规则及溃疡斑块是导致脑梗患者颈动脉血流异常的重要原因，二者为脑梗死发生的独立预测因子。而环形征阳性斑块中心低密度区与斑块脂质坏死核心相关，沈艳昌等[18]认为其为斑块破裂的前期征兆，并通过研究证实存在环形征斑块稳定性较差，发生脑梗时间的风险增加。CTA能够能够从多角度观察斑块形态，可通过多种后处理技术获得开阔视野，并能够将血管管壁与管腔分离开来，可更加清晰显现斑块部位形态特征。本研究中梗死组患者不规则型斑块发生率、溃疡斑块占比及环形征阳性占比均较高，也进一步证实CTA检查出的斑块形态特征对评估斑块稳定性、判断脑梗发生的重要价值。

综上所述，多层螺旋CTA能够确定颈动脉粥样硬化狭窄及斑块形成情况，在评估斑块形态、斑块内溃疡情况及环形征阳性等方面具有重要价值，能够为为临床诊断及治疗提供科学的影像学依据。