中医联合持续被动活动在踝关节骨折中的应用

韩 康，刘媛媛，王甜甜，朱 利，郭得立，周兴华，李 涛*

（1.保定市第一中心医院骨二科，河北 保定 071000；2.保定市第一中心医院康复医学一科，河北 保定 071000）

踝关节骨折多是由于联合内应力所导致踝部关节发生内骨折，是骨科常见的临床疾病，多表现为踝部疼痛、肿胀、压痛及明显畸形。由于踝关节是人体的负重关节，发生骨折后如果处理不当，则会严重影响患者下肢的站立以及行走功能[1-2]。目前，临床上多根据患者骨折类型选择相应的手法或手术切开复位固定进行治疗，并在术后辅以一定的康复训练[3]。1970 年，加拿大医师Salter 首次提出了持续性关节被动活动的概念，在治疗后根据患者情况预先设定关节活动范围以及运动速度，然后利用专用器械使受损关节在一定程度上进行长时间的缓慢被动运动，以刺激关节软骨的再生愈合，但由于患者骨折后踝关节本就有一定损伤，在进行康复训练时疼痛加重，导致患者依从性不高，对预后恢复产生影响[4-5]。中医理论认为，踝部骨折应归纳于“伤骨”范畴，皮肉筋骨受损会导致津血亏损、脏腑不和。故外伤骨折与气血筋骨、脏腑经络等均有密切关系，应以活血化瘀、补益肝肾、舒筋通络为治疗原则[6]。本研究旨在探讨中药组方煎服联合持续被动活动在踝关节骨折患者术后的应用及药物作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

86 例研究对象均选自保定市第一中心医院2019年10 月－2021 年10 月收治的踝关节骨折患者，以随机数字表法分为观察组和对照组，各43 例。其中对照组男26 例，女17 例，年龄38 ～51 岁，平均（43.17±4.24）岁；骨折原因：交通伤23 例，扭伤14 例，其他伤6 例；骨折分型：旋后内收型5 例，旋后外旋型24 例，旋前外展型14 例。观察组男28例，女15 例，年龄36 ～53 岁，平均（44.03±4.14）岁；骨折原因：交通伤20 例，扭伤16 例，其他伤7 例；骨折分型：旋后内收型8 例，旋后外旋型20 例，旋前外展型15 例。2 组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。西医诊断标准：参照《实用骨科学》[7]。中医诊断标准：参照《临床中医骨科学》[8]，主症：踝关节处疼痛肿胀，活动障碍，红肿热痛等。纳入标准：1）经对比与上述诊断标准相符者；2）经X 线或电子计算机断层扫描（CT）检查确诊者；3）无精神障碍，可配合相关治疗者；4）未合并恶性肿瘤者；5）均为闭合性骨折者；6）非病理性骨折者等。排除标准：1）凝血功能障碍者；2）免疫功能障碍者；3）其他重要器官严重衰竭者；4）下肢畸形或功能缺失者；5）局部皮肤溃烂者；6）对本次研究所用药物过敏者；7）正处于妊娠期或哺乳期妇女等。患者及家属均自愿加入本研究并签署知情同意书，本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

2 组均接受切开复位内固定术治疗。对照组术后进行持续被动活动锻炼，于术后第2 天开始进行踝关节被动持续运动，运动范围则根据患者耐受程度逐渐增加，方法：患者使用专用器械将肢体固定在托架上，在仪器的帮助下以踝关节进行耐受范围内最大限度的活动，每次30 min，每天6 次。观察组在此基础上加用舒筋活血汤，组方：甘草6 g，当归、杜仲、川芎、川牛膝、木瓜各12 g，黄芪25 g，五加皮、柴胡、独活、赤芍、白芍、羌活、桂枝各9 g，并根据患者情况酌情对组方进行加减。如患者疼痛严重，则可在原组方上增用细辛9 g，乳香10 g，没药9 g；若患者感觉肢体麻木，则可在原组方上增用桂枝10 g，蜈蚣9 g，天麻10 g；如患者运动过程中感觉肢体酸软无力，则在原组方上加以补骨脂10 g，山茱萸9 g，加水600 mL 取400 mL 药汁为1 剂，每次200 mL，每天2 次，早晚温服。2 组均持续治疗1 个月，并在治疗后持续随访2 个月。

1.3 观察指标

1）临床疗效。治疗后以《实用骨科学》[7]联合Baird-Jackson 踝关节评分[9-10]进行评估，Baird-Jackson 踝关节评分总分100，得分越高则患者踝关节功能越佳。中：患者在治疗后Baird-Jackson 得分在80 ～90 分，踝关节活动时偶尔存在有疼痛感，且活动范围在30°之内，则判定疗效中等；良：患者在治疗后90 分＜Baird-Jackson 得分＜97 分，踝关节活动基本正常，偶有活动受限，但受限幅度＜15°，则判定疗效良好；优：患者在治疗后Baird-Jackson 得分在97 ～100 分，踝关节活动完全恢复正常且活动时无任何阻碍，则判定疗效优秀。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。2）踝关节功能、疼痛评分、踝关节主动活动度。术前及术后3 个月，以美国足踝外科协会（AOFAS）量表[11]对患者踝关节功能进行评估，总分100 分，患者得分越高则踝关节功能恢复越好；以视觉模拟评分法（VAS）[12]对患者疼痛程度进行评估，得分越低则疼痛程度越低；并以量角器测量患者踝关节主动活动度。3）中医证候积分。使用《中医病证诊断疗效标准》中相关标准对患者关节疼痛、关节肿胀、关节红热以及活动障碍等中医证候进行评估，并根据症状的严重程度分为0 ～3 分，分值越高代表患者症状越严重。4）炎性因子水平。术后1 d 以及术后15 d，在早晨空腹状态下抽取患者静脉血液3 ～5 mL 左右，室温下静置30 min，置于离心机进行离心，转速：3 000 r·min-1，时间：15 min，半径：13.5 cm，离心结束后取上清液在2 ～8℃低温保存，血清白细胞介素（IL）-1β、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平均由酶联免疫吸附法进行检测。5）不良反应。术后3 个月记录2 组不良反应发生情况，包括延迟愈合、肿胀以及感染，并计算不良反应总发生率。不良反应总发生率= 1-（未发生不良反应例数/总例数）×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 进行数据分析，计数资料以百分率例（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

见表1。

表1 2 组术后3 个月临床疗效比较（n= 43） 例

2.2 踝关节功能评分、疼痛评分、踝关节主动活动度

见表2。

表2 2 组术前及术后3 个月踝关节功能评分、疼痛评分、踝关节主动活动度比较（±s，n= 43）

表2 2 组术前及术后3 个月踝关节功能评分、疼痛评分、踝关节主动活动度比较（±s，n= 43）

注：与对照组比较，# P ＜0.05；与术前比较，△P ＜0.05

组别时间踝关节功能评分/分疼痛评分/分踝关节主动活动度/°对照组术前55.47±4.295.23±1.1511.29±1.58术后3 个月63.95±5.85△3.59±0.56△19.68±2.14△观察组术前55.56±4.515.21±1.1111.37±1.54术后3 个月81.09±6.48#△1.48±0.33#△26.33±3.42#△

2.3 中医证候积分

见表3。

表3 2 组术后3 个月中医证候积分比较（±s，n = 43） 分

表3 2 组术后3 个月中医证候积分比较（±s，n = 43） 分

注：与对照组比较，# P ＜0.05

组别关节疼痛关节肿胀关节红热活动障碍对照组 1.66±0.35 1.92±0.41 2.03±0.36 1.79±0.51观察组 0.74±0.28# 1.03±0.33# 1.11±0.45# 1.09±0.26#

2.4 2 组术后1 d、15 d 炎性因子水平比较

见表4。

表4 2 组术后1 d、15 d 炎性因子水平比较（±s，n = 43） pg·mL-1

表4 2 组术后1 d、15 d 炎性因子水平比较（±s，n = 43） pg·mL-1

注：与对照组比较，# P ＜0.05；与术后1 d 比较，△P ＜0.05

组别时间IL-1βIL-6TNF-α对照组术后1 d 32.48±3.56 30.38±4.08 37.69±5.14术后15 d 26.51±2.49△ 25.42±3.16△ 30.11±3.54△观察组术后1 d 32.56±3.64 30.49±4.11 38.03±5.29术后15 d 21.09±1.99#△18.41±2.67#△24.65±3.10#△

2.5 2 组术后3 个月不良反应发生情况比较

见表5。

表5 2 组术后3 个月不良反应发生情况比较（n= 43） 例

3 讨论

踝关节骨折多是由于间接暴力所导致，严重者甚至会导致远期踝关节功能丧失，使得患者失去下肢活动能力[13-14]。但患者在治疗后踝关节恢复情况并未达到满意预期，因此，患者的术后康复治疗便显得尤为重要。持续被动活动锻炼是一种新的生物学概念，这种概念认为关节软骨以及周围的韧带和肌腱能够在连续被动活动下，通过模拟自然运动，能够激发人体的自然复原能力，发挥组织的代偿作用，加速愈合再生速度，并且在锻炼过程中通过对关节周围组织进行温和而持续的牵引，能够有效防止肌肉纤维挛缩和松懈黏连，并保持关节软骨营养，防止其退变性变化的同时能够有效恢复关节活动范围，从而恢复患者关节功能，提高预后质量[15]。但受到踝关节损伤所带来的疼痛以及手术创口疼痛以及术后渗出物、肿胀等影响，患者对于康复训练抱有一定的抵触心理，术后持续被动活动锻炼参与程度较低，无法达到预期的恢复效果，严重影响预后质量。

中医理论对于骨折采取三期辨证法，患者骨折初期由于外伤导致骨折处经脉破裂出血，以致气血瘀滞，应行气活血，化瘀止痛；伤后中期，瘀滞虽消而未尽，断骨初连而未坚，动则生痛，应以活血化瘀，疏通经络为主；伤后晚期，疼痛已消，骨痂成形，应补肝肾、壮筋骨、养气血，以促进愈合[16]。舒筋活血汤中所用甘草能缓急止痛，兼之调和诸药；当归活血镇痛；杜仲益肝肾，养筋骨；川牛膝逐瘀通经；木瓜舒经活络；黄芪益气行血；五加皮补肝肾，强筋骨；柴胡疏肝解郁；独活通痹止痛；赤芍活血祛瘀；白芍健脾温阳；羌活通利关节而止痹痛；桂枝温通经脉，全方共奏活血化瘀、通经畅气之效[17]。本研究结果显示，术后3 个月观察组临床优良率高于对照组，各项中医证候积分、不良反应总发生率低于对照组，表明踝关节骨折患者术后以中药组方煎服联合持续被动活动能有效改善临床症状，在提高疗效的同时，能够有效降低手术所带来的不良反应风险。

中医理论认为，骨折不仅会损伤有形之血脉，损伤所造成的淤血还会阻断无形之经络，手术切开内固定固然是对踝关节原有解剖结构的恢复，但同样也对人体血脉经络形成了进一步损伤，影响术后踝关节功能恢复。持续被动活动能够通过运动改善踝关节血液循环，缓解局部组织黏连，但在运动过程中肌肉组织的伸缩会牵连创口及受损软组织，所产生的痛感会导致患者对于锻炼的依从性较低，甚至拒绝进行相应锻炼。木瓜舒筋活络，缓急止痛，且主要作用于四肢关节，因此在舒筋活血汤中当为君药；方中又有白芍、甘草二药，而芍药甘草汤是张仲景“缓急止痛”之经方，因此木瓜配以芍药甘草着重突出了舒筋活络、缓急止痛的功效。舒筋活血汤中白芍用量看似虽小，但赤、白芍同用总量为18 g，与甘草比例仍达到了3:1，仍能起到舒筋活络，缓急止痛的功效。方中黄芪、当归、赤白芍、川芎、川牛膝合用起益气养血滋肝之效。杜仲、川牛膝、五加皮合用则强肾健骨。桂枝本善温通四肢经脉，再与羌独活同用，更能起到温通经脉，行气止痛的作用，保证了“气为血之帅之能”。方中柴胡用量9 g，是专疏少阳三焦经用药，少阳三焦经无滞，则全身经络内外枢机通畅，更利于全身气血运行，病体恢复。而加减中所用细辛、乳香、没药主通络止痛；桂枝、蜈蚣、天麻，温通脉络止痉；补骨脂、山茱萸，益肾补脾，治肢体酸软，更能对患者不同症状进行针对性的辨证治疗。脾主肌肉，胃是人体仓廪之官，舒筋活血汤全方用药虽无专门健脾益胃之药，但整方药味甘温，却为脾胃之所宜，用药调理上更强调了对肾精、肝血、脾胃及三焦气机的作用，更利于踝关节骨折患者的术后恢复。本研究结果显示，术后3 个月观察组踝关节功能评分、踝关节主动活动度均高于对照组，疼痛评分低于对照组，表明踝关节骨折患者术后以中药组方煎服联合持续被动活动能降低疼痛程度，更利于术后踝关节功能恢复。

现代药理学研究表明，当归中所含当归挥发油具有抗血小板凝聚并镇痛消炎的作用，能够恢复血液循环，减轻患者疼痛感，促进伤口愈合的同时利于康复锻炼；杜仲中所含杜仲总黄酮能够促进骨钙素以及护骨素蛋白的表达，促进骨痂形成，加快骨骼愈合，且杜仲皮提取物能够有效抑制TNF-α、IL-1β、IL-6等多种炎性因子表达，具有抗炎抑菌的作用；川芎中所含的洋川芎内酯A 和Z-藁本内酯、新蛇床内酯等成分均能够抑制炎性信号的转录，进而干预炎性因子的表达，从而发挥其抗炎能力，减轻炎性损伤；除此之外，如木瓜、赤芍、独活等多味中药中所含成分均具有良好的抗炎抑菌效果，均能够抑制由于血肿以及手术创伤所带来的炎症反应[18]。本研究结果显示，术后15 d 观察组血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均低于对照组，表明踝关节骨折患者术后以中药组方煎服联合持续被动活动能有效抑制炎性因子水平，从而利于患者配合进行持续被动活动锻炼，促进关节功能的恢复。

综上，踝关节骨折患者术后以中药组方煎服联合持续被动活动能改善临床症状，抑制炎症反应，降低由于炎症所导致的疼痛感，更利于患者配合进行持续被动活动锻炼，恢复踝关节功能，在提高疗效的同时，降低手术所带来的不良反应风险，值得临床推广及应用。