四君子汤加减联合肠内营养支持对脑卒中后吞咽障碍患者营养状态及免疫功能的影响

李文丽，沈德嫱，易海维

（南京医科大学康达学院第一附属医院临床营养科，江苏 连云港 222000）

脑卒中为临床常见心脑血管疾病，近年来发病率呈逐渐上升趋势，治疗后遗症以吞咽障碍最为常见，可严重影响患者营养状况，进而影响病情恢复[1]。肠内营养可一定程度改善患者营养状态，但患者经肠内营养支持有感染风险，且经肠内营养治疗后机体免疫功能改善效果不佳[2]。脑卒中后吞咽障碍属中医“中风”“喉痹”等范畴，病因在于肝肾阴虚、血瘀痰阻、气血失调，治疗应以益气健脾、舒经活络、祛瘀散结为主[3]。四君子汤具有温补元气、健脾养胃之效。本研究旨在分析四君子汤加减联合肠内营养支持对脑卒中后吞咽障碍患者营养状态、胃肠道功能等的改善效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020 年5 月－2021 年12 月南京医科大学康达学院第一附属医院收治的脑卒中后吞咽障碍患者180 例，用随机数字表法分对照组与观察组，各90 例。对照组中男47 例，女43 例；年龄57 ～79岁，平均年龄（65.30±4.16）岁；发病至入院时间4 ～39 h，平均（27.67±4.02）h；体质量指数（BMI）19 ～26 kg·m-2，平均（23.86±1.02）kg·m-2；脑梗死部位：基底核区68 例，其他区22 例。观察组中男45 例，女45 例；年龄56 ～76 岁，平均年龄（65.21±4.23）岁；发病至入院时间3 ～90 h，平均（27.55±4.14）h；体质量指数（BMI）18 ～27 kg·m-2，平均（23.67±1.20）kg·m-2；脑梗死部位：基底核区65 例，其他区25 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中对脑卒中的诊断要求，且符合《吞咽障碍评估技术》[5]吞咽障碍相关标准者；2）符合《中医病证诊断疗效标准》[6]的中风气虚血瘀证诊断标准者；3）无神经、精神疾病者；4）既往无脑卒中意外史者；5）脑卒中前口腔、咽及食管结构正常者等。排除标准：1）合并脑外伤、脑部占位性疾病者；2）合并精神疾病，酒精、药物成瘾史者；3）合并艾滋病、自身免疫性疾病者；4）合并恶性肿瘤、肝肾功能不全者；合并颌面部手术史者；5）对四君子汤、肠内营养支持不耐受，合并严重消化系统疾病者等。患者均知情同意。本研究获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

2 组均给予常规抗凝、抗感染、康复训练治疗。对照组在术后24 h 内放置鼻胃管，注入肠内营养混悬液[国药准字：H20103536，纽迪希亚制药（无锡）有限公司，0.75 kcal·mL-1]，首日以25 mL·h-1的速度通过肠内营养泵入，于3 d 内加至25 ～30 kcal·kg-1·d-1，治疗期间每8 h 检测1 次胃残留量，并根据胃残留量及患者耐受情况调节泵入速度。观察组在对照组基础上给予四君子汤加减治疗，方中包含人参10 g，炙甘草、陈皮、当归、石菖蒲各6 g，白术、茯苓、山药、莲子肉各9 g，砂仁5 g，三棱、莪术各3 g，放入1 L 水煎煮200 mL，每天1剂，早晚从鼻胃管推注100 mL。2 组均治疗2 周。

1.3 检测指标

1.3.1 营养状况 治疗前、治疗2 周后，通过血清前白蛋白（PA）、总蛋白（TP）、上臂三头肌肌围（MAMC）水平评价患者营养状况，抽取患者空腹静脉血3 mL，离心处理（3 500 r·min-1，15 min）后取血清，通过7600 全自动生化分析仪（日本日立公司）检测血清PA、TP 水平，通过卷尺测量MAMC。

1.3.2 免疫功能 同1.3.1 制备血清标本，通过全自动生化分析仪检测血清免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.3.3 胃肠功能恢复及康复情况 比较2 组肠鸣音恢复、首次排气、平均住院时间，治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，NIHSS 得分0 ～42 分，得分越高患者病情进展越严重[7]。

1.3.4 并发症 观察并记录2组治疗过程中胃潴留、上消化道出血、肺炎及呕吐腹泻等的发生情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0 进行数据分析。其中，计量资料使用（±s）来表示，t检验比较；计数资料以例（%）表示，χ2检验进行比较。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后营养状况比较

见表1。

表1 2 组治疗前后营养状况比较（±s，n= 90）

表1 2 组治疗前后营养状况比较（±s，n= 90）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别时间 PA/（g·L-1） TP/（g·L-1） MAMC/cm对照组 治疗前 0.28±0.0564.43±1.12 30.72±1.29治疗后 0.19±0.03#58.81±1.36# 25.37±1.41#观察组 治疗前 0.27±0.0464.16±1.35 30.53±1.15治疗后 0.23±0.06#△ 62.28±1.30#△22.53±1.13#△

2.2 2 组治疗前后免疫功能比较

见表2。

表2 2 组治疗前后免疫功能比较（±s，n = 90） g·L-1

表2 2 组治疗前后免疫功能比较（±s，n = 90） g·L-1

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别时间IgGIgAIgM对照组 治疗前13.63±1.422.72±0.59 1.30±0.42治疗后14.54±1.33#3.37±0.21# 1.31±0.46观察组 治疗前13.76±1.462.68±0.45 1.36±0.45治疗后15.83±1.36#△ 3.83±0.23#△1.38±0.40

2.3 2 组胃肠功能恢复及康复情况比较

见表3。

表3 2 组胃肠功能恢复及康复情况比较（±s，n= 90）

表3 2 组胃肠功能恢复及康复情况比较（±s，n= 90）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别肠鸣音恢复时间/d首次排气时间/d平均住院时间/dNIHSS/分治疗前治疗后对照组1.91±0.103.73±0.2819.17±1.0617.36±2.8212.89±1.68#观察组1.74±0.12△2.78±0.17△17.22±1.17△17.52±2.94 8.05±1.32#△

2.4 2 组治疗过程中并发症发生情况比较

见表4。

表4 2 组治疗过程中并发症发生情况比较（n= 90） 例

3 讨论

脑卒中患者恢复期较长且预后差，治疗后多会出现吞咽障碍的症状，表现为进食困难、呛咳或哽噎，可导致水电解质紊乱、营养摄入不足、吸入性肺炎等严重并发症，影响患者康复[8]。肠内营养支持为脑卒中后吞咽障碍患者常用治疗方案，不仅可为患者提供营养物质，还可促进肠道固有菌丛生长，但脑卒中后吞咽障碍患者年龄普遍较高，可能存在下丘脑自主神经功能紊乱进而导致胃肠功能紊乱，影响肠内营养效果[9]。本研究将四君子汤引入脑卒中后吞咽障碍的治疗中，并探究其治疗机制，可为脑卒中后吞咽障碍治疗方案的制定提供新的依据。

历代医家对脑卒中多有阐述，多认为其病位在脑，病机为精血衰耗、阴阳失衡，导致气血逆乱、风火相煽，而脑为髓海，患者经治疗后仍有气血不畅的情况，脑卒中后吞咽障碍患者脑部经络空虚、风邪趁虚入侵，可致经络不畅，形成舌不得言语、食不得下咽的症状，脾胃为“后天之本，气血生化之源”，脾胃亏虚，正气不足，水谷精微难以运化和气机升降调节不畅，为脑卒中后吞咽障碍病因之一，调理脾胃也是脑卒中后吞咽障碍治疗的重要方向[10-11]。四君子汤方中人参补气升阳、复脉固脱、益卫固表；当归主血虚诸证，可补血活血；云苓、山药、陈皮、砂仁利水渗湿，健脾宁心；石菖蒲化湿豁痰、开智宁神；白术、莲子肉健脾益气，燥湿利水；三棱、莪术破血行气，消积止痛；炙甘草调和诸药，全方共奏健脾和胃、补中益气、散结燥湿之效[13-14]。本研究结果表明，观察组肠鸣音恢复、首次排气、平均住院时间短于对照组，治疗后观察组NIHSS 评分更低，且治疗过程中，观察组并发症发生率在2 组中更低，提示四君子汤加减联合肠内营养支持可促进脑卒中后吞咽障碍患者胃肠道功能恢复及神经功能康复，同时降低并发症发生率。

PA 为肝脏合成蛋白质，可参与体内多种物质合成代谢，TP 为血液中主要蛋白质成分，可维持血管内正常胶体渗透压、帮助运送多种代谢产物等生理作用，PA、TP 均为机体营养状态的主要指标，同时也与IgG、IgA 合成及机体免疫功能密切相关，而MAMC 可反映皮下脂肪厚度，也可反映机体病理状态下消耗性代谢强度，脑卒中后吞咽障碍患者由于存在免疫功能紊乱及营养不足的情况，可致以上指标均降低[15]。本研究结果显示，治疗后观察组血清PA、TP、MAMC、IgG、IgA 水平高于对照组，提示四君子汤加减联合肠内营养支持可改善脑卒中后吞咽障碍患者营养状态及免疫功能。分析其原因为，人参含有人参皂甙具有刺激造血器官的效果，可一定程度改善脑卒中后吞咽障碍患者负氮平衡，提高血清PA、TP 水平及MAMC；茯苓中β-茯苓聚糖可改善胃肠道节律，维持正常胃肠道功能，进而促进营养物质的吸收，提高血清蛋白水平，同时还可增加巨噬细胞的细胞毒性作用，改善机体体液免疫，促进IgG、IgA 的分泌；白术中含有多种具免疫活性的物质，包括甘露聚糖AM-3、丝氨酸、精氨酸等，可改善机体造血功能，进而促进蛋白质合成，进而改善善脑卒中后吞咽障碍患者营养及免疫功能[16-18]。

综上，四君子汤加减联合肠内营养支持可改善脑卒中后吞咽障碍患者营养状态及免疫功能，促进胃肠道功能恢复及神经功能康复情况，同时降低并发症发生情况，值得临床进一步研究与应用。