荧光造影监测下应用组合夹闭技术治疗前交通动脉瘤102例

陈江伟，张乐，刘希光

作者单位：连云港市第一人民医院（徐州医科大学附属连云港医院）神经外科，江苏 连云港222000

前交通动脉（ACoA）动脉瘤是颅内最常见的动脉瘤之一，在破裂颅内动脉瘤中约23%～40%，占未破裂动脉瘤的12%～15%［1］。而ACoA 复合体解剖结构深，分支血管多，自身变异多，故此处动脉瘤破裂后，往往死亡率高，且存活下来的病人通常会有永久性的神经、行为或认知的后遗症［2］。本研究回顾性地研究行显微外科夹闭的102例ACoA动脉瘤，讨论分析复杂ACoA动脉瘤的夹闭方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1临床资料 回顾性收集2018 年1 月至2020年9月在徐州医科大学附属连云港医院行显微外科夹闭的所有ACoA 动脉瘤病人的临床资料，排除自身基础疾病较严重者（例如既往脑卒中病史遗留神经症状等），共收集102 例ACoA 动脉瘤病例资料。其中99例为已破裂动脉瘤并伴有蛛网膜下腔出血，未破裂动脉瘤3例；男性55例，女性47例；年龄范围37～78 岁，年龄（55.7±10.2）岁。入院时临床表现：剧烈头痛87例，恶心呕吐41例，意识障碍18例。既往病史：54例既往有高血压病史，5例有脑梗死病史，3例糖尿病病史。术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级60例，Ⅱ级21 例，Ⅲ级14 例，Ⅳ级7 例，Ⅴ级0 例。术前改良的Fisher 分级：0 级2 例，Ⅰ级21 例，Ⅱ级3 例，Ⅲ级53 例，Ⅳ级23 例。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.1.2影像资料 所有病人入院时进行了头颅CT和头颅CT 血管造影（CTA）检查，其中25 例为进一步确定动脉瘤情况进行了数字减影技术（DSA）检查。术中动脉瘤夹闭前、夹闭后均行一次或多次荧光造影检查。102 例动脉瘤病人中共发现112 个动脉瘤，有9例是多发动脉瘤，有1例有3个动脉瘤。

1.1.3动脉瘤分型 参考相关文献［1，3-4］，按照动脉瘤与载瘤动脉交界处的曲面关系分成以下三种类型：Ⅰ型，动脉瘤瘤颈与载瘤动脉形成曲面是单曲面，即真ACoA 动脉瘤。Ⅱ型，动脉瘤颈与载瘤动脉形成曲面是双曲面，即分叉处动脉瘤。Ⅲ型，动脉瘤与载瘤动脉形成曲面是三曲面，即动脉瘤与前交通动脉、AI、A2 接触。再按照动脉瘤所占载瘤动脉的管径大小比例再分成两种亚型，A 型即动脉瘤颈所占载瘤动脉周长＜50%；B 型即动脉瘤颈所占载瘤动脉周长＞50%（图1）。

图1 前交通动脉（ACoA）动脉瘤的不同分型和“夹闭线”示意图

1.2 治疗方法

1.2.1手术入路及夹闭方式 诊断为ACoA 动脉瘤的病人均行外科手术夹闭，以眶外侧锁孔入路为主，以手术过程中完全暴露瘤颈为基础，确定手术侧别。运用合适的夹闭方式，选择对应动脉瘤夹。要保证动脉瘤的夹闭完全和载瘤动脉、分支血管及周围其他血管的血流通畅。合并脑内血肿者，应在保护脑组织、周围血管的前提下尽量清除血肿。根据动脉瘤分型和ACoA 复合体解剖结构，将“夹闭线”（即动脉瘤夹放置位置的虚拟延长线）的概念引入，并按照数量的多寡对其进行分类，初步分为三种夹闭方式（如图1）：①单线夹闭（夹闭线仅有1条），分两种情况：第一种（ⅠA）在“夹闭线a”位置放置一枚动脉瘤夹（直夹或开窗夹），通常情况下“夹闭线”与ACoA 相平行，以夹闭瘤颈。第二种（ⅡA-1）对侧A1缺如情况下，ACoA 与同侧A2近于共线状态，在“夹闭线a”置入一枚动脉瘤夹（直夹或弯夹）即可实现瘤颈的完全闭塞，在一般情况下“夹闭线a”可与ACoA 或同侧A2 垂直或者平行；②双线夹闭（夹闭线有2条），分三种情况：第一种（ⅠB）：即先在“夹闭线a”位置放置一枚动脉瘤夹，夹闭大部分瘤颈，再在“夹闭线b”的位置放置一枚迷你夹（ab 线），或者在“夹闭线c”位置放置一枚有窗夹（ac 线），用来闭塞剩余部分瘤颈。第二种（ⅡA-2），往往由于动脉瘤自身体积，一枚动脉瘤夹虽能夹闭但不够牢固。先在“夹闭线a”的位置放置一枚瘤夹，再在“夹闭线b”位置以大致平行于上一枚瘤夹放置一枚动脉瘤夹（ab 线），“夹闭线”可与ACoA 及同侧A2 平行或者垂直。第三种（ⅡB-1）型，先在“夹闭线a”位置放置一枚直夹，再沿“夹闭线b”放置一枚直夹或迷你夹，形成“夹角式”夹闭（ab 线）。③多线夹闭（三条夹闭线）：第一种（ⅡB-2）沿“夹闭线a”放置一枚动脉瘤夹，再沿“夹闭线b”和“夹闭线c”各放置一枚动脉瘤夹，以形成“夹角式夹闭”（abc 线）使动脉瘤瘤颈完全闭合。第二种（Ⅲ），动脉瘤往往涉及血管多，需分步夹闭，先在“夹闭线a”位置放置一枚动脉瘤夹夹闭同侧A2 上的部分瘤颈，再“夹闭线b”放置一枚开窗夹夹闭ACoA 上的部分瘤颈，最后在“夹闭线c”部位选择放置一枚迷你夹夹闭最后部分瘤颈（abc 线）。其中，在同一个夹闭线上既可放置多个动脉瘤夹，并且同一种分型动脉瘤间还可选择不同的夹闭方法。

1.2.2术中监测 术中常规应用电生理（如体感诱发电位等）检测血流状况。在夹闭动脉瘤前、夹闭后均行ICG荧光造影检查。

1.2.3术后评估和出院后随访 术后1 天、1 周、1月、3 个月对病人进行常规的头颅CT 复查，观察动脉瘤位置、术区有无出血等；术后3个月内对病人行头颅CTA 检查。若CTA 检查发现有瘤颈残余或动脉瘤复发等情况，则需对病人加做一次头颅DSA 检查。术后3～6 月内按照格拉斯哥预后评分法（GOS）开展预后评估，GOS 预后评分可经门诊检查或由电话回访确认：5 分为恢复较好（正常生活可有轻度缺陷）；4分为恢复一般（轻度残疾但可独立生活）；3分为明显残疾（意识清醒但无法独立生活）；2 分为植物状态（有生命体征但无自主意识）；1分为死亡。

1.3 统计学方法本研究运用Excel 对数据进行收集和整理，采用R Studio 4.0.3 软件对数据进行统计分析。其中计数资料采用例（%）表示。针对分类资料比较，拟采用χ2检验；对于满足正态分布的连续性变量采用单因素方差分析；针对等级资料，拟采用kruskal-wallis检验。为探索不同动脉瘤分型下不同夹闭方式的预后情况，本研究针对不同分型进行了分层分析。为排除基线不平衡变量对结果的影响，拟进一步针对基线情况比较中P值小于0.2的变量进行敏感度分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同夹闭方式组基线情况102 例ACoA 动脉瘤中，60 例采用单线夹闭，35 例采用双线夹闭，7 例采用多线夹闭。不同夹闭方式间的基线情况见表1。除术前GCS 分数外，其余基线信息P值均大于0.2，可认为基线间基本平衡。对术前GCS 分数，各组间差异有统计学意义。

表1 前交通动脉（ACoA）动脉瘤102例基线情况

2.2 手术结果

2.2.1不同夹闭方式预后情况 术后3～6月时，102例ACoA 动脉瘤中，有79 例预后良好（GOS 评分为4分和5分），16例预后较差（GOS评分为2分和3分），死亡7 例，总体预后良好率77.4%。不同夹闭方式预后良好的比例：单线夹闭70.0%（42∕60）、双线夹闭88.6%（31∕35）、多线夹闭85.7%（6∕7）（χ2=5.00，P=0.083），各夹闭方式预后差异无统计学意义。其中，简单单线型（ⅠA）21例，预后良好80.9%（17∕21）；复杂单线型（ⅠB）17 例，预后良好64.7%（11∕21）；简单双线型（ⅡA）24例，预后良好70.8%（17∕24）；复杂双线型（ⅡB）36 例，预后良好83.3%（30∕36）；复杂三线型（Ⅲ）4例，预后良好100%。

2.2.2病人基本特征之间预后的比较 不同类型的动脉瘤，他们对应的病人的预后的差异如表2 所示。仅GCS 评分、Hunt-Hess 分级和改良Fisher 分级对预后影响差异有统计学意义。GCS 评分越高，Hunt-Hess 分级和改良Fisher 分级级别越低，预后良好的比例越高。

表2 前交通动脉（ACoA）动脉瘤102例不同预后的基本特征比较∕例（%）

2.2.3不同类型的动脉瘤不同夹闭方法之间的预后比较 不同类型的动脉瘤，不同夹闭方法之间的预后均差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。但从百分比上看，双线夹闭与多线夹闭较单线夹闭预后良好比例大。

表3 前交通动脉（ACoA）动脉瘤102例各夹闭方法中预后良好的比例∕例（%）

2.3 临床结局共7 例死亡，其中4 例由于大范围脑梗死死亡；2 例因原发肺部疾病加重，呼吸衰竭死亡；1例因术后的突发心跳呼吸骤停死亡。术后1周有明显脑梗表现且经影像证实的7 例，分别是：ⅠA型5例，ⅡA型2例。术后3月内出现脑积水7例：ⅠA 行1 例；ⅠB 型2 例；ⅡB 型4 例。其中4 例于我院行脑积水分流手术，术后恢复可。术后癫痫1例，经控制后病人预后良好。术后半年内随访有明显肢体偏瘫（肌力≤3 级）3 例。术后1 年内影像学检查未见动脉瘤复发。另外，伴颅内血肿病人的预后相对其他无血肿病人较差（66.7%）。

2.4 典型病例女，57 岁，突然言语不清伴有恶心呕吐4 h。入院CTA 显示ACoA 动脉瘤，术中发现为ⅡA型；采用双线夹闭法夹闭动脉瘤。参见图2。

图2 女，57岁，双线夹闭法夹闭前交通动脉（ACoA）动脉瘤：A为头颅CT；环池、外侧裂和纵裂大范围蛛网膜下腔出血；B为头颅CTA；ACoA动脉瘤，指向前方（箭头所示）；C为荧光造影显示动脉瘤及周围血管；D为采用双线夹闭法夹闭动脉瘤；E～F为术后1月复查CTA；ACoA动脉瘤、双侧A2、回返动脉等血流通畅，未见残留动脉瘤颈（箭头所示），动脉瘤夹在位（箭头所示）

2.5 敏感性分析在比较不同夹闭方式的基线情况中，术前GCS 分数在两组间存在差异。由于GCS小于10分的情况在组间分布极其不均，剔除GCS小于10 分的情况后，组间GCS 分数差异无统计学意义。为排除由于术前GCS 分数在三组间不平衡对结果带来的影响，我们进一步排除术前GCS 分小于10 的病人，进行了敏感性分析。三组间比较结果如表4 所示。排除术前GCS 分小于10 的病人后，92 例纳入分析，不同分型下不同夹闭方式预后差异无统计学意义。但从百分比来看，双线夹闭预后良好比例仍较单线夹闭高。

表4 GCS≥10分的ACoA动脉瘤92例中各夹闭方法预后良好的病例统计∕例（%）

3 讨论

在当前，治疗ACoA 动脉瘤的主要方式依然是开颅夹闭治疗和介入栓塞治疗。尽管现代神经介入治疗发展较快，但由于ACoA 复合体存在ACoA 开窗变异、单侧A1 缺如或发育不良等解剖变异，开颅夹闭治疗仍是一项重要的治疗方法［5］。ACoA 动脉瘤因为其部位较深，破裂出血导致脑血肿的概率在颅内动脉瘤中仅仅比大脑中动脉分叉处动脉瘤低一点，手术过程中需尽可能在不损伤血管、脑组织的情况下清除血肿［6］。临床手术医生的手术操作和手术经验与病人的预后紧密相连，尊重手术规则，有效、安全地进行手术，确保最佳的动脉瘤夹闭和对周围血管结构的保护是至关重要的［5］。

在本研究中显示GCS评分越高，Hunt-Hess分级和改良Fisher分级级别越低，预后良好的比例越高。这一个结论与陈毅斌等［7］在730 例ACoA 动脉瘤病人预后影响因素分析中得到的结论是相符的。梁红军［8］也认为Hunt-Hess 分级Ⅴ级和合并脑血管痉挛是病人预后不良的独立危险因素。通常情况下GCS 评分越高，Hunt-Hess 分级和改良Fisher 分级级别越低的病人，意味着病人临床症状轻，出血量少，手术就相对顺利，从而影响着预后［9］。

临床经验表明，当面对瘤体大，瘤颈宽，与周围血管密切的动脉瘤时，单个夹子夹闭这些动脉瘤，动脉瘤颈就容易残留，从而导致动脉瘤的复发。这种情况下，我们就会采取多个动脉瘤夹组合的方式进行夹闭且重建完整的载瘤血管。Ishikawa 等［10］针对大脑中动脉瘤夹闭的概念提出了夹闭线的概念，表明在动脉瘤夹闭过程中有最佳闭合线的概念。谢晓晓等［11］对于大脑中动脉M1 分叉处动脉瘤的具体夹闭方式进行了更为充分详细的阐述。

在本研究中，ⅠA 型和ⅠB 型的动脉瘤瘤颈完全在ACoA 上，而ACoA 的分支多起源于上壁、后壁［12］，在夹闭指向向上和向后的动脉瘤时，往往需要多次造影和调整动脉瘤夹位置，保障分支血管通畅。动脉瘤瘤体指向前方和下方者，在分离瘤颈后以平行于ACoA 置入瘤夹即可；瘤顶指向上时，动脉瘤常位于两侧A2 之间，显露ACoA 复合体有时需切除部分脑直回，可从两侧A2 间垂直于ACoA 方向置入动脉瘤夹，抑或是选用开窗动脉瘤夹，跨过一侧A2，以平行于ACoA 的角度进行夹闭。动脉瘤瘤体指向后方的动脉瘤显露时较为困难，往往需要比较长的时间和耐心，在暴露完全后，从两侧A2 之间以与ACoA 相垂直的方向夹闭瘤颈，避免对侧A2 在视野远处从而导致的误夹。ⅠB 型往往瘤颈较大，单一动脉瘤夹无法做到有效地完全夹闭，手术者应先确定夹闭线的大致方位，用瘤夹形成夹闭线的大部分，然后再处理剩余瘤颈部残余。临床手术时，当面对由于ACoA 复合体位置较深，限制了操作空间的情况时，追求完美形成预估的动脉瘤夹闭线是不现实的，此时需手术者根据动脉及动脉瘤的位置、有无侧支循环、有无血流代偿等情况，用动脉瘤夹组合形成新的夹闭线对其进行夹闭。ⅡA型动脉瘤在ACoA 与大脑前动脉瘤A2 段形成的分叉处，动脉瘤颈偏小，此处动脉瘤可用1 枚动脉瘤夹在视野下直接夹闭。需要注意的是，Heubner 回返动脉、眶额动脉多起源于此段［13］。在此型动脉瘤的夹闭过程中，要充分注意并保护分支血管，必要时可多次行ICG 荧光造影观察血管通畅情况。ⅡB 型和Ⅲ型动脉瘤往往动脉瘤瘤颈累及范围大，瘤体体积较大，有时很难完全暴露动脉瘤周围的血管，尤其是对侧的大脑前A1 段和A2 段。这种情况下，可临时阻断双侧A1，使动脉瘤张力减小，为显露动脉瘤颈和放置动脉瘤夹腾出空间，必要时可细针抽吸或电凝塑形。在面对不规则动脉瘤以及动脉瘤包含子瘤等复杂状况时，术者不仅要考虑夹闭方式和动脉瘤夹的选择，而且还要考虑多个动脉瘤夹的夹闭顺序，以避免在术中动脉瘤瘤颈撕脱导致破裂出血。本研究将动脉瘤分成5 种类型，并借此对夹闭方式进行分类，统计病人的术后并发症如脑梗死、脑积水、脑出血等发生率与陈毅斌等［7］对730 例ACoA 动脉瘤的病人研究相似，偶有肢体偏瘫和电解质紊乱表现，但总体预后较好。

多动脉瘤夹组合夹闭技术应用于此类动脉瘤是非常合适的，可以在术中根据动脉瘤的实际情况判断合适的“夹闭线”，可用一枚或多枚动脉瘤夹组合形成“夹闭线”。此外，在一些较为复杂的动脉瘤，比如在ACoA 上远离术者的动脉瘤的时候，可以应用“反向尖桩栅栏”技术，这样就不需要困难地从动脉瘤囊中分离出粘连的穿支动脉也能很好的夹闭动脉瘤颈［14］。还有，显露和处理位置深在的复杂动脉瘤需较长时间的临时阻断，此时采用大脑前动脉搭桥技术可以保护远端的血供［15］。在动脉瘤巨大且内有血栓时，贸然夹闭会引起血栓脱落等，此时可临时阻断载瘤动脉，切开动脉瘤壁取出血栓后，再将其夹闭［16］。当ACoA 本身出现开窗等变异时，动脉瘤往往与周围分支血管关系密切，在此情况下难以在保证载瘤血管通畅的情况下完全夹闭动脉瘤颈，可以采取近端动脉瘤完全夹闭，远端大脑前动脉侧侧吻合的方式保证对远端的血流供应。

近年来，术中监测的方式也在飞速发展。ICG荧光造影技术自2003年首次应用于脑动脉瘤手术，逐渐在颅脑血管领域广泛使用。它操作简便、快速、无创，可在5～10 min 后再次重复，且具有良好的空间分辨率，可以很好地评价瘤颈残留和载瘤血管内血流情况［17］。必要时可以借此调整动脉瘤夹，以达到最佳的手术结果。现在，结合增强现实技术的ICG 荧光造影技术还可以在白光下通过显微镜目镜直接观察血液流动，而不用切换显示，提高了术者对于3D解剖学的理解，更好的为手术作出贡献［18］。

文中数据分析显示不同分型下不同夹闭方式预后差异无统计学意义。在排除GCS 评分不同的情况下，这一结果并未改变。但仅从P值来判断结果是否有差异具有一定的局限性。Mamrhein 等［19］在2019年发表统计学家联合声明，该声明强调了设定一个武断的统计学界限（如P＞0.05 代表差异有统计学意义）会误导读者对于研究结果的理解，对研究结果的解读必须结合具体数据。从本研究中不同分型下不同夹闭方式预后的具体数据来看，存在双线夹闭预后优于单线夹闭的潜在可能性；未发现差异有统计学意义，可能是纳入病例数不足所致。

综上所述，应用双线∕多线多瘤夹组合夹闭技术治疗ACoA 动脉瘤相较于单线夹闭治疗来说具有潜在优势，可以对改善病人预后起到积极作用。