妇科围手术期并发静脉血栓栓塞症38 例分析

相媛媛 韩燕华

中山市人民医院妇科（中山 528403）

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是妇科围手术期常见的并发症，也是不良预后的表现，包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE），其中深静脉血栓发生后引起的肺栓塞是死亡的重要原因。研究发现妇科手术后不做任何预防血栓处理的患者，血栓发生率为17%～40%［1］。因此对于围手术期静脉血栓栓塞症高危因素的筛查及预防尤为重要。本研究通过回顾性分析我院妇科围手术期VTE的患者，进一步筛查其高危因素，以便早期发现，早期干预，减少甚至避免不良预后的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月—2021年5月于中山市人民医院妇科收治的围手术期VTE患者38例作为实验组。术前血栓组9例：恶性肿瘤5例（子宫内膜癌3例：其中2例DVT伴PE，卵巢癌2例）；良性肿瘤3例（子宫腺肌症伴卵巢子宫内膜异位囊肿1例，子宫腺肌症伴子宫内膜复杂性增生1例DVT伴PE，子宫腺肌症1例DVT伴PE）；交界性肿瘤1例（双侧卵巢交界性黏液性囊腺瘤1例）。9例患者围手术期均使用依诺肝素钠注射液6 000 IU，皮下注射，每12小时1次。术后血栓29例：恶性肿瘤20例（子宫内膜癌10例，宫颈癌6例：其中1例DVT合并PE，卵巢癌3例，外阴癌1例），良性肿瘤9例（宫颈原位癌4例，子宫内膜复杂性增生1例，子宫肌瘤3例：其中2例DVT合并PE，子宫腺肌症伴感染1例DVT合并PE）。29例患者中有16例术后24小时予压力抗血栓治疗（间歇充气加压装置），9例患者术后24小时予低分子肝素皮下注射预防血栓发生。同期住院未发生VTE患者为对照组38例。本研究通过我院伦理委员会审批，经彩色超声多普勒检查及CT肺动脉造影诊断为DVT及PE。

1.2 临床资料纳入标准

所有患者为有手术指征的妇科肿瘤患者，且均行手术治疗，围手术期发生VTE；排除标准：合并其他肿瘤，有外科手术史，合并严重的心、肝、肺、肾等重要器官的器质性病变，近半年有口服影响凝血功能的药物，手术前凝血功能异常。

1.3 诊断标准

DVT诊断标准：患肢肿胀、疼痛伴或不伴患侧下肢皮温升高，经B超确诊的下肢静脉血栓即可诊断为DVT。PE诊断标准参照肺血栓栓塞症诊治与预防指南［2］。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0统计软件进行数据整理及分析，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术前血栓发生高危因素分析

术前血栓有9例：恶性肿瘤5例，良性肿瘤3例，交界性肿瘤1例。其中4例DVT，5例DVT合并PE；9例DVT有2例为右侧下肢深静脉血栓，7例为左侧下肢深静脉血栓；8例术前均放置临时性下腔静脉滤器，1例因经济原因未放置。患者手术前相关因素如肿瘤的良恶性及手术前血浆D-二聚体阳性与对照组比较有统计学差异（P＜0.05），而年龄、BMI、是否合并内科疾病与对照组比较无统计学差异（P＞0.05）。结果见表1。

表1 术前血栓组高危因素与对照组的比较 n（%）

2.2 手术后血栓发生高危因素的分析

恶肿瘤20例，良性肿瘤9例。其中3例双侧DVT合并PE，1例PE，25例DVT；28例DVT中8例为右侧下肢深静脉血栓，16例为左侧下肢深静脉血栓；4例双侧下肢深静脉血栓。3例DVT合并PE的患者放置临时性下腔静脉滤器。患者BMI、肿瘤性质、合并内科疾病、手术时间大于3小时、术后使用止血药物均与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而患者年龄与手术方式与对照组比较均无统计学差异（P＞0.05）。结果见表2。

表2 术后血栓组高危因素与对照组的比较 n（%）

3 讨 论

3.1 妇科围手术期VTE形成的原因及机制

一般认为血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝均是血栓发生的高危因素，妇科围手术期血栓的发生可能与以下因素相关：（1）血流缓慢：妇科患者盆腔血管密集，右侧髂总动脉在左侧髂总动脉前方越过，导致左侧下肢紧密回流较右侧下肢长而曲折；增大的肿瘤或子宫压迫盆腔血管，引起静脉回流障碍。麻醉及制动状态下以及术后卧床可引起下肢及周围静脉扩张肌肉松弛，引起血流缓慢。（2）血管壁损伤：手术操作可引起静脉血管管壁损伤，研究发现手术操作尤其是盆腔血管旁淋巴结的清扫术可引起静脉壁的损伤进而引起血栓的发生。（3）血液高凝状态：术前、术中及术后禁食、禁饮可能会引起循环血容量的相对不足，导致血液浓缩；输血及使用止血药物可使血液处于高凝状态；恶性肿瘤可释放促凝物质引起机体的高凝状态以及自身因素［3］。

3.2 妇科围手术期VTE的高危因素

有研究发现妇科良性肿瘤术前血栓的独立危险因素主要包括：年龄大于等于55岁、肿瘤直径大于等于20 cm、既往血栓病史、自身免疫性疾病等因素。妇科恶性肿瘤术前血栓的高危因素包括卵巢癌、肿瘤直径大等于10 cm、静脉血栓史［4］。本研究发现术前血栓的高危因素包括恶性肿瘤及血浆D-二聚体阳性，与对照组比较均有统计学差异（P＜0.05），其中术前血栓组有4例下肢深静脉血栓，5例下肢深静脉血栓合并肺栓塞，下肢静脉血栓中有7例为左侧下肢深静脉血栓，仅2例为右侧下肢深静脉血栓，说明下肢静脉血栓好发于左侧下肢，与解剖解构相关，与上述文献报道相一致。同时发现术前血栓的9例患者中，有3例子宫腺肌症，且均发生深静脉血栓伴肺栓塞，妇科良性肿瘤中子宫腺肌症术前血栓的发生率明显高于其他妇科良性疾病。Hong等［5］的一项回顾性研究发现41例子宫腺肌症患者，有5例发生深静脉血栓伴肺栓塞，发生率12.2%。子宫腺肌症血栓的发生可能与子宫增大压迫盆腔血管有关，也有报道发现子宫腺肌症患者大多数合并月经过多，月经过多会引起红细胞增多症及反应性血小板增多症，从而导致血液呈高凝状态。Yamanaka等［6］的研究发现子宫腺肌症患者核磁共振成像显示腺肌症组织内可发现多个高信号点，这可能代表子宫内膜异位或肌层的微出血点，进而推测其可能通过局部炎症及微血栓形成改变凝血系统，导致血栓的发生。因目前对于子宫腺肌症与深静脉血栓的关系研究较少，其相关性有待于进一步深入及大样本的临床研究。

血浆D-二聚体是反映凝血激活即继发性纤溶特异性分子标记物，诊断急性血栓形成的特异性较高，大于500 mg/L（ELISA法）有重要参考价值。急性血栓形成时，可引起血浆D-二聚体升高，同时出血、炎症、肿瘤、外科手术等也会引起D-二聚体升高，因此其阴性预测价值高，其阴性排除率达97.7%，D-二聚体升高需结合临床情况分析［7］。本研究发现术前血栓的患者血浆D-二聚体阳性率与对照组比较差异有统计学意义，在临床检查发现血浆D-二聚体升高时需进一步行彩超检查或血管加压超声检查进一步明确有无深静脉血栓的形成。

国内有学者研究发现年龄、恶性肿瘤、心血管疾病、术后止血药物的应用是妇科术后血栓发生的独立危险因素［8］。Ma等［1］的一项Meta分析显示妇科恶性肿瘤术后血栓栓塞性疾病与患者的年龄、BMI＞26 kg/m2，血小板计数、D-二聚体，手术时间、术后卧床时间、住院时间、术中失血量、肿瘤分化程度、肿瘤期别、手术方式（开腹或腹腔镜）等有明显的相关性。本研究发现BMI≥25 kg/m2，恶性肿瘤、合并内科疾病、手术时间大于3小时、术后应用止血药物与对照组比较均有统计学差异（P＜0.05），而患者年龄及手术方式与对照组比较无统计学差异（P＞0.05），与上述文献报道基本相符。而针对于手术方式对术后血栓的影响多项回顾性研究发现与开腹手术相比，妇科微创手术可降低静脉血栓发生的风险，其主要与微创手术创伤小、术中避免使用牵开器等损伤皮肤及切口的器械、术后下床活动时间早等因素有关［9-11］。另有学者研究发现妇科微创手术术后血栓的发生率高于开腹手术，原因可能与腹腔镜手术中气腹、高碳酸血症等因素相关［12］。但是目前临床风险评估的工具和指南并没有将手术方式纳入围手术期预防血栓的治疗建议中［9］。因此手术方式对于静脉血栓的影响还需要大样本、多中心的临床研究来证实。

3.3 妇科围手术期深静脉血栓的预防

研究发现术前确诊及可疑的妇科恶性肿瘤患者，术前建议机械预防联合低分子肝素，良性肿瘤的微创手术，建议机械预防［9］，国内指南推荐对于妇科手术建议术中应补足液体量、减少创伤、严格止血、尽可能缩短手术时间，必要时手术区域留置引流管，术中及术后尽可能不用止血药物，术后尽早下床活动［13］。药物预防，推荐选择低分子肝素，术后6～12小时开始使用，妇科良性肿瘤术后药物预防的时限为7～10天或至少可以自由下床活动。妇科恶性肿瘤药物预防至术后4周［14］。对于有出血风险的患者可选择机械预防，每天至少应用大于等于18 h［15］。一项妇科恶性肿瘤手术患者的随机对照研究发现，术后6～10天低分子肝素的预防使用，VTE发生率为12%，持续4周的低分子肝素预防使用VTE发生率为4.8%，其预防效果可持续3个月［25］。本研究中术前血栓组围手术期均使用低分子肝素，但术后血栓组物理预防及药物预防均欠佳，有16例患者物理预防，9例患者药物预防，4例患者联合预防。对于下腔静脉滤器的使用仍存在争议，目前主要适用于急性肺栓塞以及有抗凝治疗禁忌的DVT患者（如大手术）。本研究发现术前血栓组，有8例放置临时性下腔静脉滤器，术后血栓组DVT合并PE的3例患者放置临时下腔静脉滤器，术后2周取出，随访至今1例因脑血管意外去世，2例因肿瘤进展死亡，其余经B超及肺动脉CTA检查均恢复正常。

综上，VTE是妇科围手术期常见且严重的并发症，其可防、可控，恶性肿瘤、血浆D-二聚体阳性以及子宫腺肌症是术前血栓发生的危险因素，BMI≥25 kg/m2、恶性肿瘤、合并内科疾病（高血压、糖尿病、自身免疫性疾病）、手术时间大于3小时、术后使用止血药物是术后血栓发生的危险因素，围手术期针对以上高危因素充分评估、积极预防，可降低妇科围手术期静脉血栓栓塞症的发生及不良预后的出现。