微创经椎间孔椎间融合手术对单节段腰椎管狭窄症患者的治疗效果

聂海滨

(濮阳市人民医院 脊柱外科,河南 濮阳 457000)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)好发于中老年群体,属临床常见且多发病症,多是因机体椎管、神经根管、侧隐窝、椎间孔狭窄所致,可引发间歇性跛行、腰部疼痛[1-3]。针对此类患者,临床多先通过保守方式治疗,但对于保守治疗3个月及以上效果不佳或无效者,需给予手术治疗[4]。常规经椎间孔椎间融合(transforaminal lumbar intervertebral fusion,TLIF)手术切口长,术中出血多,易引发肌肉萎缩、神经损伤等并发症,影响预后[5]。而微创经椎间孔椎间融合(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)是借助机体生理间隙进行减压,无需破坏椎旁多裂肌起点,继而能有效降低术后并发症发生风险[6]。有研究指出,手术作为有创操作可对机体免疫应激反应产生影响[7]。本研究选取90例单节段LSS患者,旨在探究MIS-TLIF的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究经医院医学伦理委员会批准。选取2019年6月至2022年6月濮阳市人民医院收治的90例单节段LSS患者为研究对象,按随机数表法分成两组。接受常规TLIF治疗的为B组(45例),接受MIS-TLIF治疗的为A组(45例)。纳入标准:经影像学(MRI、CT等)检查证实为单节段LSS;保守治疗3个月及以上效果不佳或无效;无其他脊柱疾病;患者及家属签署知情同意书。排除标准:既往腰椎外伤史、手术史;凝血功能异常;合并腰椎感染、脊柱结核、脊柱肿瘤;骨质疏松;椎管畸形;退变性脊柱侧弯;自身免疫性疾病。A组年龄47～78岁,体重指数17～27 kg·m-2,病程1～7 a;B组年龄49～75岁,体重指数18～27 kg·m-2,病程1～7 a。两组性别、年龄、体重指数、手术节段、病程等资料均衡可比(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 治疗方法

1.2.1A组 接受MIS-TLIF治疗,俯卧位,全麻,明确手术节段及椎弓根(C臂机辅助进行),自体表标记,距症状侧旁平面后正中线位置做3 cm手术切口,置入扩张套管,探查椎板间隙,安装Quadrant通道,连接冷光源,显露关节突(椎体上下部位处),再次确认病变节段,分别去除上、下关节突及部分锥板(以咬骨钳、骨刀实施),咬除黄韧带,松解侧隐窝、椎间孔处神经根并减压,显露椎间盘,切开纤维环,去除髓核,若有残留椎间盘,则以刮匙刮除,一并刮除软骨板,混合自体骨及同种异体骨,取适宜椎间融合器,填塞融合器至椎间隙,明确融合器位置、深度(C臂机辅助进行),满意后,取空心椎弓根螺钉置于减压对侧棘突旁3 cm位置,若位置满意,则插入预弯钛棒(自上而下进行),拧入尾帽,待适当加压椎间后拧紧,若无活动性出血,则退出器械,冲洗创腔,常规引流,关闭切口。

1.2.2B组 接受TLIF治疗,取俯卧位,全麻,C臂机引导下自髂嵴正对L4～5间隙处定位,于病变节段做7～8 cm手术切口,剥离椎旁肌,显露上椎体、下椎体锥板、部分横突、双侧关节突,明确减压节段,去除少许骨皮质,并置入椎弓根螺钉(4枚),后续操作(椎管减压、椎间盘切除、椎间Cage置入、椎间植骨)同A组,若对侧可见神经症状,则以相同方法探查对侧并进行减压处理。

1.2.3术后处理 依照两组具体情况,给予吸氧、预防感染、营养神经、消肿等治疗,鼓励并指导其进行功能锻炼,复查X线、CT,明确内植入情况,若满意则佩戴胸腰骶支具。

1.3 观察指标

1.3.1手术指标 包括透视次数、手术耗时、术后下床活动时间、术中失血量。

1.3.2腰椎骨盆参数 分别于术前及术后3、6个月行X线(腰椎侧位)拍摄,并测量3次腰椎前凸角、椎间高度、骨盆倾斜角、节段前凸角、骨盆入射角、骶骨倾斜角,取平均值。

1.3.3疼痛程度、腰椎功能 均于术前及术后3、6个月对两组进行评估,其中疼痛程度采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[8]评估,分值区间0～10分,分值越低,疼痛感越轻;腰椎功能采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[9]评估,共50分,分值越低,腰椎功能障碍程度越轻。

1.3.4免疫应激 分别于术前及术后1、3 d取两组静脉血3 mL,3 000 r·min-1离心10 min(离心半径8 cm),分离血清(2份),以流式细胞仪(贝克曼,CytoFLEX)测定CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

1.3.5并发症发生率 包括融合移位、切口感染、肌肉萎缩、神经损伤等。

2 结果

2.1 手术指标A组透视次数较B组多,术中失血量较B组少,术后下床活动时间较B组短,手术耗时较B组长(P<0.05),见表2。

表2 两组手术指标对比

2.2 腰椎骨盆参数术后3、6个月两组腰椎前凸角、椎间高度、节段前凸角、骶骨倾斜角均较术前升高,骨盆倾斜角均较术前降低(P<0.05),但两组间差异无统计学意义(P>0.05),术前及术后3、6个月两组骨盆入射角相比,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组腰椎骨盆参数对比

2.3 疼痛程度、腰椎功能组内对比,A组术后3、6个月VAS、ODI评分与术前对比降低,组间对比,A组术后3、6个月VAS、ODI评分较B组低(P<0.05),见表3。

表3 两组疼痛程度、腰椎功能对比

2.4 免疫应激术后1、3 d,两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前降低,且A组较B组高(P<0.05),见表4。

表4 两组免疫应激对比

2.5 并发症发生率A组发生切口感染神经损伤2例;B组发生融合移位2例,切口感染3例,肌肉萎缩1例,神经损伤3例,A组并发症总发生率(4.44%)较B组(20.00%)低(χ2=5.075,P=0.024)。

3 讨论

近年来,随社会老龄化加剧,LSS发生率呈逐年升高态势,给患者带来极大不便[10-12]。LIF是临床治疗单节段LSS的主流术式,可有效改善腰椎骨盆解剖结构及腰椎功能,减轻患者痛苦,但需对椎旁肌等软组织广泛剥离,此过程可致使机体失神经支配、肌肉过度损伤,多裂肌萎缩或变性,对椎管及神经干扰大,同时还会对周围血供产生影响,从而易造成患者术后残留腰痛[13-14]。谭章勇等[15]研究发现,应用MIS-TLIF治疗单节段LSS患者可进一步减少术中出血,减轻患者疼痛感,同时能减少并发症,改善腰椎功能,加快患者康复进程,符合微创理念。MIS-TLIF手术是借助工作通道穿过天然解剖间隙(最长肌与多裂肌间隙),并在工作通道内完成椎管减压、植骨融合,无需对椎旁肌进行处理,从而能使肌肉附着点获得最大限度保留,最大限度降低对周围组织、神经、血管等造成的损伤,减少因血供中断而引发的肌肉萎缩、坏死,更好保留椎旁肌生理功能,此外还可减少医源性损伤,避免因组织过度剥离所引发的术后疼痛。本研究结果显示,术后两组腰椎前凸角、椎间高度、节段前凸角、骶骨倾斜角均较术前升高,骨盆倾斜角均较术前降低,两组相比无明显差异,但本研究发现,A组术中失血量较B组少,术后下床活动时间较B组短,ODI、VAS评分较B组低,且并发症总发生率较B组低,可见MIS-TLIF与TLIF治疗单节段LSS患者均能有效改善腰椎骨盆解剖结构,但MIS-TLIF在减少术中出血、缩短术后下床活动时间、提高腰椎功能、减轻疼痛感方面更具优势。另外,本研究结果还显示,应用MIS-TLIF治疗的A组术中透视次数略多,手术耗时略长。这可能在于,该术式手术切口仅3 cm左右,术野小,可操作空间有限,加之术中需建立工作通道,从而会延长一定手术耗时。因此,这就要求术者掌握高超手术技巧,同时还需对腰椎生理解剖结构有深刻了解。

有研究指出,手术创伤可对机体产生不同程度免疫功能变化,以免疫功能抑制为主要表现,其中以T淋巴细胞亚群改变为主,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+是临床评估机体免疫应激的常用指标,其表达与免疫应激状态呈正相关[16-17]。本研究中,术后1、3 d A组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平较B组高,提示MIS-TLIF治疗对单节段LSS患者机体免疫应激影响更小。这可能在于,该术式切口短,手术操作是在工作通道内完成,因此,能避免大范围损伤椎旁肌,减少对机体免疫功能的影响及对椎管及神经产生的干扰,从而对机体免疫应激影响更小。但具体机制尚不清楚,亦是本研究不足之处,可作为后续重点。

综上,在改善单节段LSS患者腰椎骨盆解剖结构方面TLIF与MIS-TLIF的效果相当,但后者更利于减少术中出血,缩短术后下床活动时间,提高腰椎功能,减轻疼痛感,减少并发症,同时对机体免疫应激影响更小,但由于切口短,术中需建立工作通道,频繁透视,因此会增加一定手术耗时。