单侧双通道内镜与单通道内镜术治疗腰椎管狭窄症的效果与安全性比较

孙英杰,李龙,代益博

(许昌市人民医院 骨外一科,河南 许昌 461000)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)主要致病原因为腰椎退行性病变等,临床表现以双下肢疼痛、瘫痪、麻木等为主。临床具有较高的发病风险[1],发生率为5.7%～10.8%。LSS患者经保守治疗无效者需开展手术治疗,单通道内镜(interlaminar uniportal endoscopy,IUE)技术属治疗LSS的常见术式之一,其创伤小、近期疗效理想[2],但存在手术视野受限、对侧减压难等问题。近年来,国内积极引入单侧双通道内镜(unilateral double-channel endoscopy,UBE)技术应用于临床中,其可弥补IUE的不足[3],获得确切的疗效。鉴于此,本文将许昌市人民医院收治的122例LSS患者纳入本研究,对部分患者实施UBE手术治疗,并以IUE治疗作为研究对照,旨在评价UBE在患者中的应用价值,评价手术的安全性与有效性,旨在为LSS患者的手术方案制定提供有效可行的参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料将许昌市人民医院2021年11月至2022年11月收治的LSS患者纳入本研究,病例数为122例。(1)纳入标准:①与LSS诊断标准相符[4];②单节段LSS;③双侧下肢存在神经损伤表现;④保守治疗后无效;⑤具有较完整的临床资料。(2)排除标准:①精神疾病;②恶性肿瘤;③先天性器官功能异常;④手术禁忌证;⑤骨折疏松;⑥腰椎结核;⑦严重感染;⑧内科疾病。将入选患者分成两组,即观察组、对照组,分组方法为随机数字表法。观察组61例,男31例,女30例;年龄57～78岁,平均(66.25±5.63)岁;病程1～7 a,平均(3.89±0.89)a。对照组61例,男32例,女29例;年龄58～78岁,平均(66.51±5.71)岁;病程2～7 a,平均病程(3.95±0.71)a。两组资料相比,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究在患者、家属同意下开展,并在许昌市人民医院医学伦理委员会同意下开展。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组 接受IUE技术,纳入本组的患者全身麻醉,并选择俯卧位体位,术前,在C臀X线机透视下定位患侧L5、S1椎板间窗中心点,于体表标记,定位后,在定位点作一纵行皮肤切口,对皮肤给予垂直切开,并将皮下组织与深筋膜切开,将逐级扩张套管直接置入,并置入工作套管,在C臀X线机透视下,确认工作套管位置,将内镜置入后,剥离椎板间窗的软组织,暴露黄韧带,依据手术需要,将椎板间窗上下缘暴露,并暴露关节突关节内侧缘。必要时,应用磨钻对椎板进行部分成形,应用髓核钳将浅层黄韧带切除,应用神经剥离子将深层黄韧带钝性分开,劈开黄韧带,劈开后进入椎管,应用篮钳向外侧咬除部分黄韧带至关节突关节内侧缘,将硬膜囊充分暴露,暴露神经根背侧,观察有无椎间盘突出,对侧椎管狭窄者,用磨钻沿着棘突根部将部分骨性结节去除,应用椎板咬骨钳将黄韧带去除,露出对侧硬膜囊,切口止血,疏散工作通道,闭合切口,应用无菌敷料进行包裹。

1.2.2观察组 接受UBE技术,纳入本组的患者全身麻醉,并选择俯卧位,术前,X线机定位病变节段,以病变节段为中心头尾旁开1.5 cm划椎间隙平行线,以棘突连线向左或右旁开1～2 cm划平行线,两组平行线相交处,作为观察通道和工作通道的切口位置,经两切口植入逐级扩张管建立观察通道和工作通道,两组扩张管相交与上位椎板棘突根部,建立通道后,观察通道中置入关节镜,工作通道植入射频电极分离椎旁软组织,充分暴露上下椎板。将部分椎板切除,显露黄韧带边界,将黄韧带及增生的侧隐窝骨质切除,充分暴露神经根、硬膜囊,牵开硬膜囊与神经根,探查是否存在脱出椎间盘髓核组织,一并摘除,应用神经剥离子探查,观察硬膜囊及神经根是否受到压迫。对侧椎管狭窄者,用磨钻沿着棘突根部将部分骨性结节去除,显露对侧黄韧带并去除,探查对侧硬膜囊及神经,无压迫后切口止血,缝合两个切口,无菌敷料包扎。

1.3 观察指标

1.3.1疗效判断 参照《腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识(2014年)》[4]LSS诊断标准:治疗后,临床症状得到全部缓解、消失,能适应正常的工作与生活,为优;治疗后,患者表现为腰腿疼痛,症状有所缓解,能从事轻体力劳动,为良;治疗后,患者存在腰腿痛,症状减轻,无法开展正常工作,为可;治疗后,腰腿痛症状未见减轻,存在明显神经根压迫表现,需行开放手术,为差;将优、良计入优良率。

1.3.2疼痛程度 对患者的疼痛程度进行评价,评价为术前与术后3个月,疼痛程度评价工具为视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)[5],评分为0～10分,评分越高,疼痛程度越剧烈。

1.3.3功能障碍 对患者的腰椎功能障碍进行评价,评价为术前与术后3个月,腰椎功能障碍严重程度评价工具为Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[6],腰椎功能障碍的严重程度与评分成正比。

1.3.4并发症 包括神经损伤、硬膜囊破裂、感染等。

2 结果

2.1 优良率122例患者经手术治疗后,优69例,良43例,可5例,差5例;观察组患者的优良率与对照组相比,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组优良率评估[n(%)]

2.2 VAS、ODI评分术前,VAS、ODI评分组间差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月,两组患者的VAS、ODI评分有所降低,观察组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS与ODI评分比较

2.3 并发症122例患者中,共有8例患者术后出现并发症,神经损伤3例,硬膜囊破裂2例,感染3例,对照组7例,观察组1例,两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

LSS好发于中老年群体,本病临床发病率较高,且呈逐年上升趋势。研究数据表明,患者年龄越大,其腰椎容易发生椎管退变增生,造成椎管内空间代偿能力降低,诱发LSS及严重的神经压迫症状[7],患者表现为疼痛、行动能力受限,后续生活质量严重降低。部分症状严重的患者可能出现大小便失禁等症状,而基于中老年患者基础病较多,保守治疗效果不理想,患者极度痛苦,危害生命安全,对此类患者首推手术治疗。

随着内镜技术的日益成熟,单通道内镜手术在临床上应用广泛,且可获得较好的近期疗效,临床应用中单通道内镜手术具有较广的适用范围,且临床数据的不断增加与研究的不断深入,发现单通道内镜技术手术视野严重受限,对侧减压等操作不是很理想,手术难度进一步加大。UBE技术随之应运而生,且在临床治疗LSS中取得了很好的效果,多数研究证实了这一术式的有效性与可靠性。李齐付等[8]研究认为,与传统椎板间开窗椎板减压术相比,UBE在LSS患者中更能取得理想的疗效,可缩短患者住院时间,减少创伤,短期疗效理想。赵子豪等[9]表示UBE技术手术视野清晰,操作起来较为灵活,具有广泛的适应证,可以很好的治疗LSS。徐宝山等[10]研究认为,UBE能够实现充分减压,比较容易探查并摘除突出的椎间盘。本研究结果亦得到相似的结果,观察组的手术优良率高于对照组,并发症发生率低于对照组。可见UBE技术要比IUE技术更为有效,其能获得较高的手术成功率。分析原因为,UBE技术拥有2个彼此分开的通道,且操作通道不受硬质管道的限制,术中的视野较清晰,同时操作通道可自由倾斜,能够充分减压,手术操作具有较广的范围,自然能够顺利完成手术。术中对机体的伤害较小,故术后患者并发症少,说明UBE不仅能获得理想的手术效果,且安全性较高。

UBE技术提供的椎管探查视野较广泛[11],能够避免手术盲区,医生在开展手术操作时更为轻松,同时切除椎间盘组织。术中持续性冲洗操作可带走炎症因子,能减轻局部炎症反应[12]。本研究显示,两组术后VAS、ODI较术前更优,观察组优于对照组。可见UBE的应用能够减轻患者术后疼痛,改善功能障碍情况。比起IUE,UBE技术所建立的手术通道是独立的[13],因此可以应用大尺寸的椎板咬骨钳等作为手术器械,处理病变的效率要大幅度提高。另外,全部UBE通道内镜技术普遍采用的是腰椎后路入路,熟悉的解剖入路有助于缩短手术用时[14],当然UBE内镜下仪器熟练操作需要手术者掌握关节镜的三角理论,唯有当内镜与仪器聚到三角顶点时[15],方能找到仪器进行操作,该手术开展过程中,持续的灌注水压能在椎管硬膜表面形成较安全的手术可见,结合清晰的内镜手术视野,能将椎管硬膜损伤率降至最低。

综上所述,UBE在LSS患者中可取得较好的临床效果,其能缓解患者术后疼痛程度,改善功能障碍,减少并发症,临床安全有效,值得推广。但本研究存在样本量选择过小的问题,今后将扩大样本量进行更为深层次的研究。