胸腔镜肺叶切除术、肺段切除术与开胸手术治疗早期肺癌的效果比较

于耀洋,黄向宇,赵耀坤

(驻马店市中心医院 胸外科,河南 驻马店 463000)

肺癌是恶性肿瘤中发病率最高的肿瘤类型之一,约80%以上的肺癌为非小细胞型,患者主要临床表现为咳嗽咯血、呼吸障碍等,影像学检查具有诊断意义[1]。随着年龄的增加,肺癌的发病率呈现上升趋势[2]。早期肺癌未向远端组织或器官转移,手术治疗可取得良好效果[3]。开胸手术作为治疗肺癌的传统手术方法,创伤较大,术后恢复较慢,影响患者肺功能及后期生活质量[4]。随着微创技术的发展,胸腔镜手术逐渐被应用于肺癌手术中,该技术借助胸腔镜探查胸腔内部结构以视频实时影像呈现给手术者,手术器械通过小切口探入胸腔内,在胸腔镜引导下进行操作,相比于传统开胸手术,胸腔镜手术在手术过程中产生的手术创伤更小,对胸腔以及肺组织的损伤较小,得到患者和医生的广泛认可[5]。胸腔镜手术根据肺组织切除方式可分为肺叶切除或肺段切除,肺叶切除能够将病灶清除的较为彻底,但同时也会切除较多的正常组织,对患者自身身体素质要求较高,肺段切除能够更好地保留正常的肺组织,对患者造成的创伤更小。目前哪种手术方式更有利于治疗早期肺癌还存在一定争议[6]。本研究拟探讨胸腔镜肺叶切除术、肺段切除术与开胸手术3种手术方式治疗早期肺癌疗效及对围手术期指标和肺功能恢复和术后并发症的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究选取2019年8月至2022年10月于驻马店市中心医院胸外科接受手术治疗的135例早期肺癌患者,根据手术方法分为A组(45例)、B组(48例)、C组(42例),分别接受胸腔镜肺叶切除术、肺段切除术、开胸手术。结果显示3组患者病灶大小、病理分型等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准:(1)经X线、CT检查符合肺癌的诊断标准[7],(2)年龄46～78岁;(3)肿瘤分期在Ⅱ期以内;(4)肿瘤直径<3 cm。排除标准:(1)接受过心肺手术;(2)接受过放化疗;(3)肿瘤有向其他部位转移的征象。患者或家属对本研究内容知情,自愿签署知情同意书。本研究通过驻马店市中心医院医学伦理委员会审批。

表1 3组患者的一般资料比较

1.2 手术方法(1)术前准备:3组患者均取健侧在下的侧卧位,接受全身麻醉及气管插管,保持健侧单肺通气。(2)A组、B组接受胸腔镜手术,术前定位操作孔,选取腋前线第7/8肋间做长约1 cm的切口,放入胸腔镜探查病变组织,分别在腋前线第4肋间、肩胛下角线第8肋间做大约3 cm及1.5 cm的切口作为操作孔,置入手术器械进行操作。A组在胸腔镜指导下接受肺叶切除术,通过手法触摸和肺部病变定位钩来确定肿瘤结节位置后切开肺门,游离支气管以及肺叶所属动、静脉,使用切割处理器切除病变的肺叶组织,尽量避免损伤周围正常的肺组织和附属的小血管,并清理淋巴结。B组在胸腔镜指导下接受肺段切除术,通过胸腔镜找出肿瘤结节所在的肺段,游离出相应支气管以及肺段所属动、静脉后,将相应支气管夹闭,麻醉师进行膨肺操作,确定出病变肺段边界,切除相应病变肺段并清理淋巴结,取出所有切除的组织送检,放入引流后取出胸腔镜和器械,进行切口缝合。(3)C组接受开胸手术,在患侧胸壁后外侧(第5/6肋间)做1个约23 cm的手术切口,逐层分离胸壁皮下组织,借助拉钩和开胸器撑开肋骨,进入胸膜腔,暴露出肺叶病变组织,切除病变肺叶和淋巴结,常规止血并清理胸腔,放入引流条并逐层缝合手术切口。

1.3 观察指标(1)围手术期指标:观察并记录3组手术中失血量、淋巴结清除情况、术后疼痛情况、手术及住院时间并进行比较。于术后第3天采用视觉模拟评分法[8](visual analogue scale,VAS)对患者的疼痛情况进行评估。VAS疼痛总分为10分,从0到10分表示疼痛越来越剧烈。(2)肺功能恢复情况:通过肺功能检测仪检测3组患者术前及术后3个月的用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、每分钟最大通气量(maximal voluntary ventilation,MVV)、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)。(3)手术疗效评价[9-10]:术后3个月对患者进行复查并比较3组间的手术疗效。完全缓解为肿瘤病灶消失,3个月复查未见肿瘤灶,肺功能正常;部分缓解为肿瘤病灶明显减少,病灶直径缩小≥30%,肺通气功能明显恢复,患者呼吸顺畅;稳定为肺组织中仍有散在结节,肿瘤直径缩小<30%,肺通气功能未见恢复;加重为肿瘤病灶数量较手术前有增加,或肿瘤直径增加≥20%,肺通气障碍,呼吸困难加重。有效率为完全缓解率与部分缓解率的和。(4)术后并发症情况。

2 结果

2.1 手术相关指标A、B两组术中出血量少于C组,B组出血量少于A组(P<0.05);3组手术所用时间由短到长依次为A、B、C组,A、B两组手术时间短于C组(P<0.05),A、B两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05);3组手术后住院的时间由短到长依次为B、A、C组,A、B两组住院时间短于C组,且B组住院时间短于A组(P<0.05);术后A、B两组的VAS评分低于C组(P<0.05),A、B两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05);3组淋巴结清除情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者围手术期指标比较

2.2 肺功能手术前3组患者的肺功能差异无统计学意义(P>0.05),手术后3组FEV1、FVC、MVV降低,A、B组的肺功能高于C组,B组高于A组,3组肺功能数据差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者手术前后肺功能情况比较

2.3 手术疗效A、B组的有效率高于C组,B组有效率高于A组(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者的手术疗效比较(n,%)

2.4 术后并发症术后A、B组并发症的发生率低于C组(P<0.05),而A组与B组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组患者术后并发症情况比较(n,%)

3 讨论

肺癌发病率和病死率在恶性肿瘤疾病中占首位,但其疾病进展以及病灶转移速度较慢,多数患者的病灶可通过手术清除,生存率提高[11-12]。开胸手术是最早应用于胸腔疾病的治疗手段,在胸壁做大切口使胸腔充分暴露,术者能够直接接触到病灶,对内部病灶结构直观清晰地进行解离,但开胸过程对肋骨和胸腔的损伤较大,引起胸壁大范围的撕裂,对患者造成不可避免的损伤,预后较差,部分体质较弱患者难以耐受此术式[13]。随着微创理念不断深入医疗技术,胸腔镜肺叶切除术、肺段切除术被逐渐运用于肺癌手术治疗中,胸腔镜能够使术者借助视频图像实时观测到胸腔内部结构,不需要对患者开胸,对患者造成的损伤较小,后期恢复较快[14-16]。胸腔镜肺段切除术在肺叶切除术上进行了改进,仅对病变组织相应的肺段进行切除,更多地保留了正常的肺组织,对肺组织的损伤更小,更适用于免疫力较弱的患者。刘为超等[17-19]通过胸腔镜下进行肺段切除,结果显示行肺段切除的患者胸腔引流量更少,住院时间较肺叶切除患者更短。

本研究结果显示,A、B两组的术中出血量、手术所用时间、住院时间短于C组,术后A、B两组的VAS评分低于C组,3组淋巴结清除情况差异无统计学意义。这说明3种手术方式对淋巴结的清扫能力相当,胸腔镜手术相对于开胸手术能够缩短手术时间和患者住院时间,为医生和患者节省时间成本。胸腔镜手术出血量较少,术后疼痛程度较轻,可能是因为胸腔镜手术借助微创技术避免了复杂的开胸操作,不需要牵开肋骨,撑开胸壁肌肉组织,仅对胸腔做小切口置入胸腔镜和手术器械进行操作。该手术方式对患者胸壁及肺部组织损伤较小,形成的切口小,因此术中出血量较少,术后伤口愈合较快,疼痛程度较轻。卫锐狮等[20]、史可峰等[21]比较了开胸和胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的效果,其结果与本研究结果相似,证实了胸腔镜肺叶切除术对小血管的损伤较小,能有效减少术中出血量和引流量,促进术后恢复。本研究还针对胸腔镜肺叶切除和肺段切除两种方式进行了比较,结果显示A、B两组的手术时间、VAS评分和B组的术中出血量、住院时间明显少于C组,说明胸腔镜下行肺段切除术疗效更优,其原因可能是肺段切除术仅对存在肿瘤结节的相应肺段进行切除,保留了更多的正常肺组织,造成的机体损伤较小。戚胜波等[22]、蔡宝松等[23]、冯光强等[24]的研究结果也显示胸腔镜下肺段切除术缩短了住院时间,对术后肺功能具有一定保护作用。

本研究手术后3组患者的FEV1、FVC、MVV较手术前降低,B组肺功能优于A组,A组优于C组,该结果说明在肺功能恢复方面胸腔镜手术优于开胸手术,胸腔镜肺段切除术优于肺叶切除术,传统开胸手术需要对胸壁做大切口,牵拉肋骨和胸壁肌肉以充分暴露胸腔,此开胸过程对患者损伤较大,引起患者术后剧烈疼痛,影响呼吸功能,另外操作过程中不断的牵拉会对肺脏造成压迫或挫伤,损伤肺组织,胸腔镜手术减少了开胸过程对胸壁造成的损伤,术中借助胸腔镜对肺组织微小结构能够更加清晰的呈现,减少术中肺组织损伤,能够更好的保护肺功能。胸腔镜肺段切除术相对于肺叶切除术更好地保留了自身肺组织的完整性,对肺间质的破坏较少,因此肺段切除术后肺功能恢复较快。Chen 等[25]研究结果也证实肺段切除术后肺功能的丧失明显少于肺叶切除术后,与本结果相符。

本研究中A、B两组的有效率优于C组,B组有效率最优,提示胸腔镜指导下进行肺段切除手术治疗早期肺癌的效果最佳,相较于开胸手术,胸腔镜具备明显的微创优势,可通过视频显影清晰观察到肺组织微小结构,能够精准地捕获较小的病灶,便于避开分布于病灶周围的微小血管和支气管等肺部组织,提高病灶清除率,同时能减少对肺组织的损伤,减轻术后疼痛。本研究结果胸腔镜肺段切除术疗效优于肺叶切除,与钱海荣等[26]研究结果一致,出现该结果的原因可能是胸腔镜肺段切除术相较于肺叶切除更多地保留了正常肺组织,能够促进术后恢复,对肺功能的保护作用更强。A、B两组并发症的发生率低于C组,而A组与B组并发症发生率差异无统计学意义。这说明胸腔镜手术减少了术后并发症的发生,肺段切除与肺叶切除术对并发症的发生区别不大,可能是因为传统开胸手术切口大,胸腔直接暴露于外界环境,增加了病菌感染的概率,开胸过程过度牵拉容易挫伤肺组织,引起肺功能损伤,出现肺部漏气、感染等肺部并发症,开胸手术较为复杂,手术时间长,可能导致健侧肺脏通气过度,容易引起低氧血症的发生。

综上所述,与开胸手术相比,胸腔镜手术治疗早期肺癌的疗效更佳,手术时间、住院时间更短,术中出血量较少,术后疼痛程度较轻,术后肺功能影响更小,术后并发症较少;胸腔镜肺段切除术疗效优于肺叶切除术,术中出血量少,住院时间短,能够更好地保留肺功能。