户外头灯在床旁气管切开术中的应用

田天捷 杨飞

气管切开术是一种急救手术，系医生切开患者颈段气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。随着重症医学的发展，临床上需要人工气道行机械通气的患者越来越多，尤其是近年来随着呼吸机的广泛使用，床边气管切开较前明显增多[1，2]。床旁气管切开大多在普通病房、重症监护室进行，患者往往病情复杂、危重，床边摆放着各种抢救和治疗设备，患者身上连接着各种管道和监护线路，若再放置一台传统的站灯或由专人负责照明就显得更加拥挤，势必会影响主刀医生和助手的操作。绝大多数医院使用传统的立式移动诊察灯（简称站灯）照明，使用年限太久导致照明亮度不够直接给手术留下安全隐患，术中需要专人随时调节支撑架的高度或灯头的角度，给临床工作带来极大的不便。颈段气管两边毗邻颈动脉鞘，后方紧挨食管，下穿胸廓入口进胸腔，若术中因照明欠佳操作不慎易引起出血、皮下气肿、气胸、气管食管瘘等并发症[3-7]。因此，寻找一种使用方便且能确保照明质量的设备成为很多外科医生考虑的问题[8]。笔者从专业的敏感性出发，受到户外头灯的启示，首次将其应用于床旁气管切开术，获得了满意的临床效果。

资料与方法

1 一般资料

回顾性分析2015 年12 月～2020 年12 月笔者主刀的床旁气管切开术44 例，男29 例，女15 例，年龄25～68 岁，其中21 例采用病房的站灯作为光源照明完成手术，23 例由主刀医生自行佩戴户外头灯作为光源照明完成手术。

2 方法

2.1 仪器和设备

消毒灭菌合格的气管切开包、医用电刀（山东弘盛）、立式移动诊察灯（山东德盛）（图1）、360°旋转调焦USB 直充头灯（广东纳丽德）（图2，图3）。

图1 传统站灯照明下气管切开术

图2 户外头灯

图3 户外头灯照明下气管切开术

2.2 手术方法

主刀医生检查气管切开所需物品准备到位，站在患者右侧，助手医生站左侧，调节好光源。患者取仰卧位，头向后伸，肩部垫高；对于颈椎损伤等不能仰卧的患者取半坐位，保持头正中位。常规消毒、铺巾。1%利多卡因颈部正中皮下浸润麻醉。自环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指处，纵行切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，显露颈白线。分离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌，显露甲状腺，牵拉并稍向上分离甲状腺峡部，对于峡部过低影响气管切开的患者行峡部切开并结扎或缝扎断端妥善止血，暴露气管前壁，不分离气管前筋膜以防止皮下气肿。5ml 空注射器刺入气管前壁感觉有落空感后回抽，若为空气，在气管前壁倒“U”形切开气管，撑开器撑开气管前壁嘱护士迅速吸出气管内分泌物，将气管套管放入气管内，固定牢固。视具体情况缝合气管上下切口1～2针，注意勿缝合太紧，以免术后发生皮下气肿。从中间剪开一半的纱布夹于气管套管两侧。

2.3 观察项目

比较两组间的手术时间、术后并发症、主刀医生和助手对术中照明的满意度。满意度分为四个层次：非常满意、满意、不满意、很不满意。

3 统计学处理

用SPSS 19.0 统计软件处理数据。两组间的均数比较采用独立样本t 检验；若数据不呈正态分布，则采用秩和检验对数据进行分析。分别用或中位数表示。率的比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义，检验水准，α=0.05。

结果

站灯组手术时间（18.05±1.91）分钟，户外头灯组手术时间（10.52±1.90）min，两组间差异有统计学意义（t=13.08，P=0，P<0.05）；两组术后均无需再次手术止血的原发性出血和继发性出血；两组发生轻度皮下气肿各1 例，差异比较无统计学意义（χ2=0.004，P=0.95，P>0.05）；两组间医生满意度比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 主刀医生及助手医生对术中照明的满意度

讨论

纳丽德户外头灯是360°旋转调焦USB 直充照明灯，可根据不同环境需要调节聚光、亮度和照射角度；大容量锂电池可续航5～7h 以上；整个重量仅169g，方便携带；分压式头灯带分散了对头部的压力，长时间佩戴也不会有明显不适的压迫感；剩余电量显示系统一目了然，可清楚查看电量多少以便随时提醒充电；适用于登山、探洞、定向越野、工业检修等照明要求。大多数医院还在使用的立式移动诊察灯术中需要专人随时调节支撑架的高度或灯头的角度，使用时间过长导致螺丝生锈和照明亮度降低给临床工作带来极大的不便，给手术留下安全隐患。行床旁气管切开的患者大多病情复杂、危重，床边往往摆放着各种医疗救治设备，患者身上连接着各种管道和线路，若床头还需放置一个由专人调节的立式移动诊察灯，本来就极其狭窄的空间就变得更加拥挤。床旁气管切开术不像常规择期手术那样有相对充足的时间来完善术前准备和术中准备，主刀医生起着主导作用，在短时间、狭小的空间里要完成一台紧急的手术，经常要扮演器械护士、麻醉医生等多个角色，术中良好的照明起着至关重要的作用。因此，户外头灯以其独特的技术优势和轻巧的自身特点非常适合于床旁气管切开术中的照明需要。

气管切开较气管插管具有患者舒适度提高容易耐受、有利于气道分泌物的清理、减少解剖无效腔从而减少呼吸功的消耗、促进患者康复等优越性，不仅增加呼吸的效率，而且更方便护理，已广泛应用于重症监护室及普通病房的有气管切开适应症的患者[9]。如果操作不当，气管切开可能会出现出血、皮下气肿、气胸、气管食管瘘等并发症。这些并发症与气管周围的重要的解剖结构和生理功能密不可分。首先是气管与食管、甲状腺、颈动脉鞘、上纵隔等重要解剖结构相毗邻；再次是气管本身病变或受周围病变的挤压及推移，加上与之相关的手术的影响，其正常位置会发生偏移；另外接受气管切开术的部分患者属于急危重症，手术是在权衡利弊下采取的急救措施，通常没有充足的时间将术前准备做得尽善尽美；值得一提的是并发症的发生与患者的个体差异、术者的手术操作能力密切相关。因此，我们一定要在术中良好的照明下看清气管及其周围重要的解剖结构，每一个操作步骤做到心中有数。出血是气管切开最常见的并发症，分为原发性出血和继发性出血两种，引起原发性出血的原因有很多，包括术中止血不彻底、凝血功能障碍、高血压病等。继发性出血有学者认为与术中患者头部过度后仰、操作经验不足致切口过低造成无名动脉暴露，使得套管与无名动脉距离较近并长期摩擦破裂出血有关[4，10-12]。两组术后均无需再次手术止血的原发性出血和继发性出血，术后伤口少许渗血均无需特殊处理。笔者认为这与术者熟悉并能清晰辨认颈部的解剖层次和结构密切相关，再加上高质量、满意的照明，术者可以利用头部前倾和后仰来灵活调整光源的位置看清相关重要的解剖结构，术中可以有意避开血管，有出血时可及时止血，提高效率的同时又保证了手术质量。皮下气肿与手术不细致，解剖分离不清，气管前软组织分离过多，人为造成皮下间隙开放；切口缝合太紧或气管套管选择不当，型号不匹配等有关[13，14]。两组各有1 例轻度皮下气肿，均自行逐渐好转。得益于术中户外头灯提供的良好的照明，主刀医生和助手医生都能看清手术中每一个步骤的解剖层次和解剖结构，游刃有余地处理好每一个结节，相互配合的默契度大大提高。因此，户外头灯组主刀医生和助手医生的体验满意度要优于站灯组。

床边气管切开术作为一种常用的急救技术广泛用于重症监护室及普通病房的有气管切开适应症而又不便于搬动的患者。除了要扎实掌握气管切开的解剖知识和操作要领外，术中良好的照明为提高手术效率和保证手术质量发挥了举足轻重的作用，户外跑灯以其轻巧易携带、亮度高易调节等独特的优势成为床边气管切开术中照明设备的理想选择。