梅尼埃病发病机制及中西医诊治研究进展*

戴硕 何晓 唐旭霞

1 中西医对梅尼埃病的认识

1.1 1938 年Hallpike 和Cairns 根据其病理解剖首次报告MD 特征性病理学改变为膜迷路积水，近年来影像学技术的进步、钆增强内耳MRI 的临床运用为这一学说提供了有力的客观依据。邹静等[3]首次将高剂量钆造影剂静脉注射到模型动物，观察到内淋巴积水的特征核磁共振成像表现，以及随后的内耳解剖和组织学研究证实了核磁共振成像结果，为MD 的客观影像学诊断提供了理论基础。另有研究表明97%的MD 临床诊断患者经内耳钆造影显示内淋巴积水，并通过动态MRI 检测进一步证实MD内耳积水由耳蜗顶圈至底圈发展趋势，随后累及前庭，而前庭积水是MD 眩晕发作的前提[4]。有研究者认为，内耳积水可能是内耳电生理环境失衡而改变所导致内淋巴液流出受阻，进一步影响前庭毛细胞和耳蜗毛细胞的信号传导。最近内耳钆造影显示MD 患者不仅表现内淋巴积水，同时显示耳蜗底圈外淋巴液相对于对侧正常耳呈高信号，提示患者内耳血迷路屏障受损[5]。与血脑屏障类似，血迷路屏障允许小分子物质如牛磺酸、类固醇和钆造影剂等渗透，国外研究证实血迷路屏障受损可导致内淋巴产生增加，导致内淋巴积水。同时血迷路屏障受损与内淋巴积水程度呈正相关，而内淋积水的程度与病程、听力损失和跌倒发作的发生率也呈正相关。因此认为内耳血迷路屏障功能障碍是内耳积水的可能原因，丰富了MD 发病机制学说[6，7]。近年来对MD 发病原因与病理生理学机制的研究不断深入对造成内淋巴积水的原因提出了不同学说，如内淋巴吸收障碍与机械阻塞学说、变态反应与免疫性损害学说、自主神经功能紊乱及内耳微循环障碍学说、膜迷路破裂学说，以及钙离子超载学说。日本学者对MD 患者在眩晕前后行内耳钆造影，他们的结果发现其内淋巴积水在眩晕发作前后并没有改变，不足以支持膜迷路破裂学说[8]。近年来排水理论得到重视，认为MD 患者椭圆囊球囊管由于病变而被阻塞，当压力升高到足以冲开阻塞物，椭圆囊球囊管在压力作用下开放，刺激前庭毛细胞导致眩晕发作。

1.2 MD 相当于中医的“耳眩晕”，属于中医古籍文献中“眩晕”“眩冒”“真眩运”等病范畴。最早在《黄帝内经》中就有关于眩晕与耳鸣、恶心呕吐、目系急并见的记载。《寿世保元》云：“眩者言其黑，晕言其转，冒言其昏，眩晕之与冒眩，其义一也。其状目闭眼暗，身转耳聋，如立舟车之上，起则欲倒。”非常具体的描述了眩晕与耳聋并存的症状。

2 梅尼埃的病因

MD 确切病因尚不明了，该病的发生包括自身免疫，病毒感染，外伤，血管缺血，以及遗传基因异常等多个因素。新近的病因及病理学研究显示，水通道蛋白、离子通道、肾上腺素和抗利尿激素等重要激素分泌失调可致内淋巴稳态失衡[9]。过敏反应或自身免疫反应引起的组织损伤及病毒感染可导致前庭导水管、耳蜗导水管、中耳肌肉等压力调节器官功能障碍从而影响内淋巴流动等[9]。另有研究提出内淋巴囊作为内耳免疫反应的关键部位，其免疫活性失调可诱发MD。此外属于终末动脉的内耳动脉，其缺血后易造成内耳区域性微循环障碍，进一步导致内淋巴囊微循环紊乱而使渗透压增高，最终引发膜迷路积水。另有学者提出的钙离子超载学说认为钙离子浓度升高继而同步引起蜗管渗透压增高，最终造成内淋巴积水。

2.1 自身免疫反应

有学者研究表明，内淋巴囊作为免疫应答器官，借由抗原抗体复合物附着在内淋巴囊基底膜上产生免疫应答，过激免疫应答可致内淋巴囊吸收功能障碍[10]。近年来,越来越多的研究证实MD 与I型过敏反应存在密切相关性[11]，部分食物或吸入性过敏源致病的MD 患者在进行脱敏疗法后眩晕也得到了良好控制[12]。

2.2 自主神经功能紊乱

改革开放40年来，国家与农民关系发生了巨大变化，其中标志性的变化：一是改革开放之初农村分田到户、人民公社解体，农民重新获得农业生产经营自主权；二是20世纪末农民负担居高不下，农村干群矛盾激化，进入21世纪，国家实行农村税费改革，并最终在2006年取消了历时千年的农业税；三是取消农业税后，国家开始向农村转移大量资源，并探索新型的国家与农民关系形式以及探索新型的乡村治理模式。

有研究证实自主神经功能紊乱会引起交感神经应激性增高，抑制副交感神经使其兴奋性降低，继而诱发小血管痉挛及血管渗透压增强导致内耳淋巴囊的微循环障碍，导致MD 的典型临床表现。据临床观察多数MD 患者在发病前有情绪异常、精神焦虑、过度劳累史[13]。国内外学者提出情绪障碍也可导致MD 发作，相关神经解剖学研究也发现了前庭神经核同情绪相关的蓝斑核、杏仁核、中缝背核、大脑边缘系统以及调控应激反应的下丘脑室旁核等存在解剖功能联系。同时前庭神经核团与海马、大脑额叶、齿状回等也有联系，此为前庭性眩晕与精神心理的解剖生理联系[14]。

2.3 炎症因素

曾有学者研究证实，在某些特异性炎性疾病如中耳炎、耳硬化症、疱疹病毒、梅毒感染等病的患者中检查出膜迷路积水。国内外学者做了大量颞骨病理研究显示在有过内耳淋巴囊手术史的MD 患者标本中，约78%的标本中提取出巨细胞病毒，该病毒可诱发一系列炎性、微血管免疫反应造成内淋巴管、血管纹及内耳暗细胞等功能受损[15]。另有研究证实，伴随机体炎症细胞因子释放，使毛细血管内皮细胞的活性增加，进而增加毛细血管的通透性[16]。

2.4 遗传因素

随着遗传学和基因技术研究不断深入，多个候选基如免疫相关基因,离子和水通道基因，家族性基因等与MD 发生密切相关。Javor 等[17]研究证实，目前已知基因中多态性最复杂的基因复合体人类组织相容性白细胞抗原（Human Leucocyte Antigen,HLA），其主要参与人体自我识别、免疫应答，与异种抗原结合发挥免疫排斥等。Dabiri 等[18]研究证实免疫因素与MD 的发生密切相关，而多态性HLA 在MD 相关免疫基因中高度表达。MD 作为复杂的多因素疾病,其基因相关性已得到众多学者的认可，国内外学者提出MD 是由多个基因参与且与环境密切相关的多因素疾病，而其具体的致病基因仍需进一步探明[19]。

2.5 梅尼埃病的中医病因病机

中医认为眩晕多为脏腑失和，经络失调，属“本虚标实”证。脾肾虚为其本，风、火、痰、瘀为其标。中医关于MD 的病因病机，历代医家有较多不同的论述。如《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”为眩晕之理论根源；《素问玄机病原式》云：“所谓风气甚，而头晕目眩者，由风木旺，必是金衰不能制木；阳主乎动，两动相搏则为旋转”；《丹溪心法·头眩》认为：“无痰不作眩，眩因火动”；根据近来国内学者研究发现梅尼埃病眩晕患者中，与痰证相关的病例最多[20]，这与现代医学对MD 膜迷路积水的病理改变不谋而合。《景岳全书·眩运》则认为：“余则曰无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌情兼其标”。清代医家陈修园在总结前人论述眩晕的各种观点提出其病因病机不外乎风、火、痰、虚四个方面，主张据虚实不同辨证论治。本病病位主要在肝脾肾三脏，尤以肝为主。

3 梅尼埃病的临床表现

MD 的主要临床表现为反复发作的眩晕，眩晕多持续20min～12h，但在疾病晚期其眩晕持续时间可能缩短为数分钟，约10%的患者在疾病的后期会出现跌倒发作[21]，但不伴意识丧失。大多数MD 患者同时还伴有患耳听力下降，耳鸣及耳闷胀感，典型的MD 患者可出现恶心、呕吐、自发性眼震等自主神经功能紊乱症状。波动性听力下降作为MD 主要症状，早期以低中频的听力下降为主且多为可逆性，听力在间歇期可恢复至患病前。耳鸣可能是MD 出现最早的主观症状，国内学者临床观察发现MD 患者在眩晕发作前85%的患者有耳鸣加重现象[22]。另有部分患者伴有耳闷胀感或压迫感等明显主观不适症状。既往研究认为仅50%的患者同时出现听力下降、眩晕和耳鸣耳闷胀感等MD 的典型临床表现，约26%的患者仅出现反复发作性听力下降，不伴眩晕发作，而19%的患者仅有眩晕出现，因此并非所有患者均同时出现MD 的典型症状[23]。

4 梅尼埃病的西医治疗

MD 眩晕发作时严重影响患者的日常生活和工作，因此MD 的治疗目的都是为了预防或减少眩晕的严重程度和发作频率，最大限度地提高患者的生活质量。Green 等通过临床研究发现，大部分患者在2～8 年内会自发缓解，正是因为MD 的自发性缓解率较高，在临床实践中对MD 的处理不应过于激进，尤其是破坏性手术治疗应谨慎使用。MD 的治疗主要分为急性发作期和间歇期的治疗，治疗原则应采取阶梯治疗方案，急性发作期的治疗原则为对症治疗，控制眩晕为主；间歇期的治疗原则为预防和减少眩晕的发作频率，减轻和预防听力损失、耳鸣或耳闷胀感提高患者的生活质量[24]。

4.1 改变生活方式

MD 急性发作期的治疗首选改变患者既往饮食结构即要求患者低盐饮食，忌烟、酒、茶和咖啡，提高睡眠质量。国外研究发现饮食结构调整，限制钠和咖啡因能缓解MD 患者的眩晕。低钠饮食能升高血浆醛固酮浓度，调节内耳微循环及离子通道，促进内淋巴囊对内淋巴液的吸收，从而改善膜迷路积水。健康的生活方式能使50%的MD 患者眩晕得到有效控制2020 版指南推荐等级为：推荐）[25]。

4.2 西医药物治疗

急性发作期的MD 患者可短期使用前庭抑制剂控制其眩晕、恶心、呕吐等症状。然而长期使用前庭抑制剂会抑制中枢对前庭功能的代偿，可造成慢性失衡症状长期存在，因此在症状有效控制后即停用前庭抑制剂。2020 版指南也将前庭抑制剂作为推荐用以控制严重的眩晕急性发作。在缓解期可考虑使用利尿剂和倍他司汀等药物，但2016 年的一项双盲随机对照研究认为倍他司汀高剂量，低剂量及安慰剂的长期服用对梅尼埃病眩晕的控制无差异[26]。2020 版指南仅将利尿剂和倍他司汀作为可选药物，用于减轻症状或预防MD 的发作（2020 版指南推荐等级为：可选用）。

4.3 鼓室内给药治疗

4.3.1 鼓室内注射庆大霉素的治疗

国内学者通过研究庆大霉素鼓室内注射后在内耳毛细胞中的分布，证实了此给药途径的有效性和安全性，眩晕控制率在90%左右[27]。肖汉琼等通过研究证实，小剂量庆大霉素鼓室内注射对难治性MD听力无明显影响且眩晕控制安全有效[28]。2020版指南也推荐临床医生行庆大霉素鼓室内注射治疗难治性MD 患者（2020 版指南推荐等级为：推荐）。

4.3.2 鼓室内注射地塞米松的治疗

既往研究证实地塞米松在内耳的作用时间极短，甚至无法吸收作用于耳蜗顶圈，而庆大霉素鼓室内注射后可在前庭中维持更高的药物，进而有效作用于前庭毛细胞，改善患者的眩晕发作。Naple 等[29]比较鼓室庆大霉素和地塞米松对梅尼埃病眩晕的控制发现，鼓室庆大霉素注射对梅尼埃病眩晕的控制率为90%，眩晕复发一般在注射后的27 个月，而鼓室地塞米松注射后对梅尼埃病眩晕的控制率为62%，其眩晕的复发一般在注射后的第5 个月[29]。综合以上研究表明庆大霉素对MD 眩晕控制更安全有效[30]。2020 版指南提出临床医生可选择性行鼓室内注射地塞米松注射以改善MD 患者眩晕（2020 版指南推荐等级为：可选用）。

4.4 外科治疗

通过以上方法治疗，大部分患者眩晕控制良好，仍有5%～10%的MD 患者眩晕的治疗效果不佳，可考虑手术治疗。内淋巴囊减压术、半规管填塞，迷路切除术和前庭神经切断术是常规手术方案。内淋巴囊减压术作为临床常用的治疗眩晕的外科手段之一，但因其不确定性以及Cochrane 系统评价结果表示内淋巴手术对于治疗MD 无明显疗效[31，32]。2020 版指南提出对经保守治疗无效且患耳无实用听力的MD 患者推荐迷路切除手术（2020 版指南推荐等级为：推荐）。

4.5 前庭康复治疗

MD 的慢性失衡症应选择前庭康复（vestibular rehabilitation,VR）治疗，包括MD 发作间歇期和化学或手术迷路切除治疗之后的平衡障碍。有研究表明VR[33]可有效缓解MD 患者慢性失衡症，改善其主观性头晕、姿势不稳和动态视力下降等临床表现，2020 版指南推荐为患有慢性失衡症的MD 患者提供VR 或物理治疗（A 级证据，证据置信度：高）。然而，在对VR 的研究，Cochrane 系统评价中并没有针对于VR 在急性眩晕症治疗的研究，故无证据支持VR 可以治疗MD 的急性眩晕发作。2020 版指南不推荐为急性眩晕发作的MD 患者提供VR 或物理治疗。

5 梅尼埃病中医治疗

5.1 梅尼埃病的辨证论治

MD 患者发病机制及病因复杂难辨，而辨证论治作为中医诊治疾病的基本理论与思维方法，其个体化地治疗是取得疗效的关键。刘蓬等[34]将MD 的病因病机总结为以下七类，并据此分为7 个相对应的症候类型，施以不同主方辨证论治，随症加减。主要如下：①风邪外袭证者，治以疏风散邪，清利头目之法，方用桑菊饮加减；②痰浊中阻者，治以燥湿健脾，涤痰息风之法，方用半夏白术天麻汤加减；③肝阳上亢证者，治以平肝息风，滋阴潜阳之法，方用天麻钩藤饮加减；④寒水上犯证者，治以温壮肾阳，散寒利水之法，方用真武汤加减；⑤髓海不足证者，治以滋阴补肾，填精益髓之法，方用杞菊地黄丸加减；⑥气血亏虚证者，治以补益气血，健脾安神之法，方用归脾汤加减；⑦气滞血瘀证者治以活血祛瘀，辛温通窍之法，方用通窍活血汤加减。在此基础上现代学者进行了大量发挥[35]，如李喜情等[36]从肝论治MD，以平肝潜阳，活血通窍为治则治疗MD 效果良好。傅秒玲等[37]从脾胃角度立论，百病皆由脾胃衰而生也，主张通过调理脾胃来治疗MD，同时兼顾机体内外环境的整体性，临床疗效显著。近年来随着网络药理学的不断发展，其中以泽泻汤为代表治疗MD 的研究不断深入，泽泻汤出自《金匮要略》，由泽泻、白术两味药组成，具有健脾化痰，降逆止眩之功，乃治疗痰饮所致眩晕之经方。陈与丰等[38]通过网络药理学探讨泽泻汤治疗MD 作用机制，证实了泽泻汤中69 种有效成分可作用于88 个MD 相关基因，以及相关的核因子介导的炎症反应从而减少MD 炎症反应，进而有效缓解膜迷路积水。中医治疗除了中药汤剂外，还有如参苓白术散、五苓散、逍遥丸等经方中成药，因其处方灵活，服用方便，疗效确切等优点得到广泛临床运用，从而进一步提升了中医药对梅尼埃病的治疗效果。

5.2 梅尼埃病的针灸治疗

针灸治疗作为传统中医上的一颗璀璨明珠，在治疗MD 方面，经临床证实针灸能有效控制MD 患者急性发作期与慢性缓解期临床症状,。2020 版指南首次将中医针刺治疗作为推荐治疗方案，由此可见针灸治疗MD 已经得到国内外学者的广泛共识。中医在治疗MD 除了中药内服，还可联合针灸、艾灸治疗、穴位注射等，这些治法通过不同作用机制以改善MD 患者眩晕、耳鸣、耳聋等症状，经临床证实疗效喜人[39]。现代医家旴江谢氏喉科流派第六代传承人谢强教授在明代旴江名医李梃针灸的基础上阐发经旨，结合多年临床实践创立“温督祛霾”针灸法，治疗MD 效果显著[40]。针灸以其治疗方式多样化，对患者实施个体化辨证治疗，为MD 提供了多元化的治疗方案，显著提升了MD 的临床疗效[41]。

结语

伴随人们生活节奏的日益加快，社会压力不断增加，MD 的发病趋势也日益年轻化，发病率也在逐年增加，越来越多的证据表明MD 患者生活和工作压力的增加以及情绪障碍[42]同眩晕的发生呈正相关，探索前庭神经核同情绪相关核团间的神经环路联系，在临床医学进一步准确阐明其机理的基础上，辅以中西医治疗，发挥中医药独特的调情志，安神助眠等治法将为今后治疗MD 提供了新的研究方向。同时应进一步探究MD 患者血迷路屏障受损的病因及生物学基础，从而为MD 患者提供更为科学精准的个体化治疗方案。