加速康复外科理念在喉癌围手术期护理中的应用

刘泽琴 巫岚 冯华君 覃纲

加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）最早于1997 年由丹麦医师Kehlet[1]提出，指为使患者快速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。我国于2007 年由中国学者黎介寿等[2]引入ERAS 理念，2015 年我国成立了ERAS 协作组，至2017 年我国已出台多个学科的ERAS 专家共识[3-8]，并在各省成立ERAS 学组或协作组，随着加速康复外科理念的传播与深入，外科临床治疗模式也随之改变，应用加速康复外科理念对围手术期患者实施有效的护理措施是加速康复外科的重要环节。我科将加速康复外科理念应用于喉癌围手术期治疗中，取得了满意的效果，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

选取2020 年3 月～2021 年3 月40 例喉癌住院拟行喉部分切除+选择性颈淋巴结清扫术治疗的患者，将其随机分为实验组和对照组，观察组采用快速康复外科理念及方法进行围手术期管理，对照组采用常规外科理念及方法进行围手术期管理。实验组和对照组均由同一手术、麻醉及护理团队完成。纳入标准：①病理组织检查确诊为喉癌患者；②初次诊治，治疗期间无远处转移；③无手术禁忌；④患者及家属依从性好；⑤心肺肝肾功能良好，能耐受手术者；排除标准：①合并其他恶性肿瘤者;②合并心、脑、肝、肾等器质性病变者;③合并精神疾病、糖尿病患者；两组患者均在局麻下行气管切开术，在全身麻醉下行喉部分切除术+选择性颈淋巴结清扫术。观察组20 例，男19 例，女1 例；年龄46～69 岁，平均（58.3±11.4）岁；手术时间（140±12.5）min；对照组20 例，男20 例；年龄42～68 岁，平均（57.5±10.3）岁，手术时间（150±11.3）min；两组性别、年龄、手术方式、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 护理方法

2.1.1 术前措施

①术前宣教：观察组患者，护师将疾病的治疗、预后、实施加速康复外科理念的计划方案及优势告知患者，做好心理疏导，缓解其紧张、焦虑情绪，使病人知晓自己在此计划中所发挥的重要作用，获得病人及其家属的理解、配合；对照组按传统常规疾病宣教方式进行讲解。②术前禁食禁饮：观察组无胃肠动力障碍患者术前6h 禁食，2h 禁饮，并于术前2h 口服10%糖水250～400ml；对照组患者术前按传统常规禁食12h，禁饮6h。③术前体位适应性训练：喉癌患者手术切口均在颈前，手术后需采用特殊性体位，即高枕前倾头低位，保持头部正前低头前倾25°左右，降低颈部切口周围皮肤张力，减轻术后疼痛、不适；对照组不做术前体位适应性训练。

2.1.2 术中措施

麻醉深度管理：观察组全身麻醉并以脑电双频指数指导麻醉深度维持，使患者手术结束后能快速苏醒，无麻醉药物残留效应，为术后加速康复创造条件。对照组按传统经验进行全身麻醉，未使用脑电双频指数指导麻醉深度。

2.1.3 术后措施

①疼痛管理：观察组术后采用镇痛泵止痛，并让患者听音乐、看电视等以转移注意力；保持病区环境安静，进行心理护理，可降低患者焦虑程度，减轻疼痛[9]。对照组采用常规疼痛管理，使用疼痛评分表对术后患者进行评分后根据分值按需给药镇痛。②呼吸道管理：观察组每班按时行气管切开护理，保持呼吸道通畅的同时进行痰液评估，根据痰液分度（1 度、2 度、3 度）选择气管套管内痰液稀释液滴入的量及间隔时间，使痰液处于稀化状态便于吸引器吸出或自行咳出。对照组每天按时行常规的气管切开护理及气道湿化，按需吸痰，保持气道通畅。③体位护理：观察组患者清醒后即采用术前训练的高枕前倾头低位保持头部正前低头前倾25°左右卧位，以利术后患者呼吸、减轻头面部水肿，减少颈部皮肤切口张力，24～48h 后改半坐位并保持头部正前低头前倾位，对照组术后按传统去枕平稳6h 后低枕卧位，24～48h 后改半坐位。④活动护理：观察组患者手术当天全麻清醒后便嘱其在床上适当活动，让其双腿屈膝，双足用力蹬床抬高臀部防长时间平卧致骶尾部压疮发生，术后第1d 开始协助患者下床活动，活动量以不引起疲劳为宜。对照组：按常规宣教术后早期活动的意义，未具体指导活动方法及活动量。⑤饮食指导护理：两组患者均术后第1d 开始鼻饲，观察组3d 后行吞咽功能训练，第5d 开始戴胃管试经口进行；观察组不做吞咽功能练习，按常规伤口愈合（≥7d）后开始戴胃管试经口进食，两组均是在能正常进食不呛咳后拔除胃管。

2.2 观察指标

①运用疼痛数字评价量表（NRS）进行疼痛评估，量表数字0 表示不痛、10 表示剧痛[10]。观察记录两组术后前3d 的疼痛评分，以头部或颈部疼痛分值大于3 且疼痛时间超过5h 为疼痛；②观察记录两组患者出血、皮下气肿、咽瘘、肺部感染、切口感染并发症发生率；③观察记录两组患者术后胃管拔除时间；④观察记录两组患者平均住院时间；⑤观察记录两组患者满意度；采用我院自制的满意度调查表进行问卷调查，分为非常满意、满意、一般和差4 个评价等级。选择满意或非常满意为总体满意。患者出院前由责任护士发放并指导患者填写后回收。

2.3 出院标准

①正常经口进食并拔除胃管；②拔除气管导管缝合气管造瘘口；③伤口愈合佳，无感染及其它并发症发生；④器官功能良好，自由活动。

3 统计学方法

应用SPSS 15.0 进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，对计量资料按均数±标准差（）表示，采用成组t 检验进行差异分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

两组各观察指标比较，见表1。

表1 两组各观察指标比较（例，%）

讨论

加速康复外科是充分利用现有的技术改进手术患者护理措施并加以实施，是围手术期各类有利于手术患者加速康复优化措施的综合，涵盖从术前准备到患者康复的整个过程[11]。目前，已被广泛应用到临床外科各类手术中。

本研究借鉴加速康复外科理念在其他领域成功经验的同时依据喉癌行喉部分切除患者围手术期需重点关注和护理要点制定出个体化的实施ERAS 流程方案，设计出涵盖术前、术中、术后一系列加速康复措施计划，采用医护一体模式对喉癌手术患者进行术前、术中、术后的管理，结果：观察组术后护理效果显著优于对照组（P＜0.01），主要与以下几个因素有关：①疼痛管理：术后疼痛对人体呼吸、循环、消化、免疫等多系统均存在不良影响，不利于患者术后康复。术后采用镇痛泵止痛，让镇痛药物溶液按一定速度缓缓注入术后患者静脉中持续镇痛，且患者还可根据实际镇痛效果调节输注速度和额外追加药量，能达到个体化镇痛效果；让患者安全、舒适的度过术后康复期。②呼吸道管理：按时规范的行气管切开护理，保持呼吸道通畅的同时关注痰液的颜色、气味及量，并根据痰液的分度给予相应的气道湿化液滴入气道稀释痰液，防止粘稠的痰液在气道内滞留影响呼吸的同时能有效降低呼吸道感染的发生。③术前体位适应性训练：喉癌手术后患者由于颈部切口长且佩戴气管套管，需采用特殊性体位，即高枕前倾头低位，以减轻术后不适；对患者术前进行体位训练，可使其术后无需再指导便可正确的摆放头颈部体位，增强耐受能力，减轻颈部切口周围皮肤张力，减少并发症发生，促进切口愈合。④术前长时间禁食禁饮患者会出现饥渴烦躁、头晕不适等全身症状；患者对手术耐受不足，免疫力下降，菌群失调，增加术后感染的机会；手术创伤导致机体消耗增加，长时间禁食在一定程度上会影响伤口愈合和组织修复[12]。缩短术前禁食禁饮时间可提高患者的应激能力，降低术后胰岛素抵抗的发生率[13]，使患者能以更好的状态接受手术治疗。⑤术中麻师以脑电双频指数指导麻醉深度，使病人术后快速苏醒，无麻醉药物残留效应，为术后早期康复创造条件。⑥术后进行吞咽功能训练可促进患者早日经口正常进食，减少患者进食呛咳、误吸的发生，能提前拔除胃管，增强患者的治愈信心和舒适度。

综上所述，喉癌行喉部分切除术+选择性颈淋巴结清扫术的患者在围手术期实施ERAS 护理，不仅增加患者术后的舒适度，促进患者快速康复，还减少了术后并发症的发生，缩短住院时间，减少住院费用，提高患者及家属的满意度。