医共体成员单位康复治疗对全膝关节置换术患者术后康复的影响

张旭元 王银海 李亮 王鹏

作者单位：313100 浙江大学医学院附属第二医院长兴院区（长兴县人民医院）骨科（张旭元、王银海、李亮），康复科（王鹏）

目前全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）已成为治疗各种疾病导致膝关节损坏病变的重要手段，但TKA 术后患者容易出现膝关节周围组织粘连、膝关节僵直等症状，因此，TKA 术后的康复治疗也成为临床不可或缺的一部分[1-2]。在我国，康复医疗资源十分有限，导致许多患者得不到专业的康复指导，也错失了关节功能恢复的最佳时机，这不仅增加了患者的痛苦，还延长了患者的康复时间[3-4]。因此，如何在TKA 术后进行科学、规范、规律的康复治疗是目前亟待解决的问题[5-6]。与此同时，浙江省提出了建立县域医共体的指导意见，意见提出了要不断加强县域医共体成员单位提供康复服务的建议[7-8]。鉴于此，本研究旨在探讨医共体成员单位康复治疗对TKA 患者功能康复、康复时间及并发症发生率的影响，力求在医共体的康复治疗体系内取得突破性进展，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020 年1 月至2022 年1 月在浙江大学医学院附属第二医院长兴院区骨科行TKA 的60 例患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合《膝关节骨性关节炎（KOA）诊疗规范》[9]中相关诊疗标准；（2）具备TKA 手术适应证；（3）初次进行TKA；（4）TKA 术后经X线摄片检查提示假体位置安放理想。排除标准：（1）伴有严重的心、肝、肾功能障碍；（2）伴有髋关节、踝关节等严重影响膝关节功能的疾病；（3）存在认知障碍或精神疾病；（4）伴有恶性肿瘤；（5）康复依从度不高。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者及其家属均知情同意。

1.2 出院标准及分组 TKA 均采用相同材料、相同厂家的假体，由同一组技术熟练的医生操作。所有患者均在医共体总院内接受骨康一体化早期康复，达到出院标准后，按随机数字表法分为常规组30 例和下转组30 例，分别进行康复训练。出院标准：（1）患者的生命体征平稳；（2）伤口无感染症状，关节无感染征象，重要系统无感染迹象；（3）没有需要骨科处理的其他并发症，如贫血、低蛋白血症、血管血栓等；（4）没有需要骨科处理的原有合并症，如高血压、糖尿病等；（5）膝关节功能评分表评分在60 分以上。两组患者性别、年龄、患侧、原发病等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.3 方法

1.3.1 常规组 常规组出院后1～3 个月在骨科门诊复查指导康复功能煅练，在门诊指导期间进行居家康复，指导内容包括直线走（脚跟脚尖沿直线走）、交替上下楼梯（双脚交替抬起放置于台阶上）、屈曲训练（在座位下，用健侧脚将患侧脚固定，使身体向前移动）、静蹲（背靠墙壁，膝关节屈曲下蹲，膝盖不超过脚尖，每次尽量最长时间指导大腿疲劳）、上下楼梯（上楼先迈健侧脚，下楼先迈患侧脚）等。每个项目2 次/d，5 min/次。干预3 个月。

1.3.2 下转组 下转组在医共体成员单位进行系统性的康复治疗。本院骨科、康复科医生和理疗师根据每例患者的具体情况，制定相应的康复治疗方案，由医共体成员单位医务人员进行康复治疗，包括健康宣教、物理阵痛及针对性的膝关节康复训练，向患者讲解康复治疗方法、锻炼计划和注意事项等。具体方案如下：（1）TKA 术后加强患者肌耐力、下肢肌力等训练，待患者麻醉作用消失后，鼓励患者尽可能地抬高患肢，抬脚自如后指导训练踝关节和股四头肌，患者膝关节疼痛感减轻后，指导患者进行恢复主动功能的锻炼：患者坐靠在床边，保持足背伸直，膝关节进行反复的伸直和屈回运动；（2）患者平躺仰卧，膝关节保持伸直，主动抬起腿部，同时足后跟发力用力往后蹬，维持5 s 后慢慢放下；（3）在助行器辅助下进行负重行走训练，适当进行下蹲及上下楼梯训练。本院骨科、康复科医生对康复治疗进行指导及定期随访。干预3个月。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛程度评估 分别于干预前、干预1、2、3 个月后采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估两组患者的疼痛程度[10]。VAS 评分范围0～10 分，0分表示不疼，1～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。

1.4.2 膝关节功能评估 分别于干预前、干预1、2、3个月后采用美国特种外科医院（hospital for special surgery,HSS）膝关节评分评估两组患者的膝关节功能[11]。HSS 膝关节评分量表包括疼痛30 分，行走功能22 分，关节活动程度18 分，肌力10 分，屈曲畸形10 分，稳定性10 分，满分为100 分。分数越高代表患者膝关节功能恢复越好。≤59 分表示膝关节功能差，60～69 分表示膝关节功能中等，＞69～84 分表示膝关节功能良好，≥85 分表示膝关节功能优秀。该量表的Cronbach's α 系数为0.813，重测信度为0.807。

1.4.3 康复时间 比较两组患者的康复时间，即患者膝关节屈曲度恢复到60°、80°、100°、120°时所用时间。

1.4.4 并发症发生情况 观察两组患者的并发症发生情况，包括切口感染、深静脉血栓、膝关节粘连、膝关节僵直、膝关节屈曲挛缩等。

以上指标均由同一组医护工作人员进行统一记录与评估。

1.5 统计学处理 采用SPSS 24.0 统计软件。计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验；干预前、干预1、2、3 个月后比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用Bofferoni 检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后VAS 评分比较 两组患者干预前VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与干预前比较，干预1、2、3 个月后两组患者VAS 评分均逐渐降低，且下转组始终低于常规组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后VAS评分比较（分）

2.2 两组患者干预前后膝关节功能比较 干预前两组患者疼痛、行走功能、关节活动程度、肌力、屈曲畸形、稳定性、总分等评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；与干预前比较，干预1、2、3 个月后两组患者疼痛、行走功能、关节活动程度、肌力、屈曲畸形、稳定性、总分等评分均逐渐升高，且下转组始终高于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表3。干预后下转组患者膝关节功能良好12 例、优秀18 例，常规组患者膝关节功能差13 例、中等11 例、良好5 例、优秀1 例。

表3 两组患者膝关节功能比较（分）

2.3 两组患者康复时间比较 两组患者屈曲度恢复到60°的康复时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但下转组患者屈曲度恢复到80°、100°、120°时的康复时间均少于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表4。

表4 两组患者康复时间比较（d）

2.4 两组患者并发症发生率比较 康复治疗期间，下转组并发症发生率为9.99%，低于常规组的33.34%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

本研究结果显示，干预后下转组患者VAS 评分始终低于常规组，提示下转组疼痛程度低于常规组，这表明医共体成员单位的康复治疗能够在一定程度上缓解TKA 患者的疼痛程度。分析其中的原因在于，医共体针对每例患者制定了不同的康复训练计划，并根据患者每天的恢复状况随时调整训练计划，确保了康复训练的针对性和有效性，而且医共体成员单位的康复治疗是循序渐进的，康复师在康复治疗的过程中能够与患者及时沟通，让患者了解康复训练过程中产生疼痛是不可避免的，并对患者进行及时的物理镇痛治疗，减少了患者的不适和疼痛[12-13]。因此，下转组患者在医共体成员单位接受了较为科学、系统的康复治疗后，能够有效地缓解膝关节痉挛紧张、减轻患者的疼痛程度。

本研究结果显示，干预后下转组患者膝关节功能评分明显高于常规组，具体来讲，下转组在疼痛、行走功能、关节活动程度、肌力、屈曲畸形、稳定性等方面的评分均高于常规组，这表明医共体成员单位的康复治疗有利于TKA 患者膝关节功能的恢复[14-15]。究其原因，医共体成员单位的康复治疗，可以有效缓解患者膝关节疼痛，增大膝关节的活动范围，使患者的肌肉力量增强，加强膝关节周围的屈伸肌力，调整患者行走的步态以及稳定性，使患者膝关节的各项功能都有了明显改善。

本研究结果显示，干预后下转组患者膝关节的屈曲度恢复到正常水平所用的时间较短，这说明医共体成员单位的康复治疗使TKA 患者的康复用时较短[16-17]。探寻其中的原因，由于患者在医共体成员单位接受了系统性的康复治疗，康复师对患者进行了个体化的功能锻炼，帮助患者更有效地进行功能锻炼，避免患者在康复训练过程中走入误区，使患者膝关节各项功能在最短的时间获得了较好的恢复效果，因此，患者的康复时间大大缩短。

本研究结果显示，干预后下转组患者并发症发生率低于常规组，这提示医共体成员单位的康复治疗能够大幅减少TKA 患者并发症发生率。分析原因，医共体成员单位在康复治疗前，对患者进行了必要的健康宣教，使患者能够意识到康复治疗的重要性，并积极配合康复师的治疗，使康复训练够起到了舒筋活络、活血化瘀、缓解患者膝关节痉挛的目的[18-19]，减少膝关节粘连、僵直等并发症的产生，从而大大降低了TKA患者并发症发生率。

综上所述，医共体成员单位的康复治疗能够减轻TKA 患者疼痛程度，改善患者膝关节功能，缩短患者康复时间以及减少患者并发症发生率，具有较好的临床应用价值，因此，医共体成员单位康复治疗模式值得广泛推广和应用。