李茹 杨晓宇 杜贤荣 刘文操
作者单位:030012 太原,山西医科大学第五临床医学院(李茹),公共卫生学院(杨晓宇);山西省人民医院急诊科(杜贤荣、刘文操)
脓毒症是机体对感染反应失调所致的器官功能障碍[1]。脓毒症患者若干预不及时会进展为脓毒症休克,脓毒症休克较脓毒症病情重,致死率高[2]。在最初怀疑可能进展为脓毒症休克时启动恰当的治疗措施,可以降低患者的死亡风险,提高生存率。血清标志物可能会提供简便快捷的临床信息帮助临床决策。乳酸和急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiolopy and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)均是脓毒症患者预后评价的常用指标[3-5]。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)反映了红细胞容积异质性,近期研究表明RDW 增加与脓毒症不良预后密切相关[6]。研究报道PLT与脓毒症严重程度呈正相关,PLT减少是脓毒症患者死亡的独立危险因素[7-8]。RDW与PLT的比值(red blood cell distribution width to platelet ratio,RPR)是一种新型预测指标。研究显示RPR 与脓毒症、重症急性胰腺炎、严重烧伤患者的预后有关[9-11],而RPR联合乳酸、APACHE Ⅱ评分在脓毒症患者临床发展中的预测价值尚未有文献报道。本研究旨在探讨RPR联合乳酸、APACHE Ⅱ评分对脓毒症休克患者的预测价值,为早期及时干预脓毒症危重症患者提供参考。
1.1 对象 选取2019 年1 月至2021 年12 月山西省人民医院收治的脓毒症患者131 例为研究对象。脓毒症和脓毒症休克的诊断标准参照Sepsis-3.0 脓毒症诊断新标准[12],即脓毒症为感染+序贯器官衰竭估计评分(sequential organ failure assessment,SOFA)≥2 分;在脓毒症治疗基础上,液体复苏后,仍需血管活性药物维持平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),且血乳酸>2 mmol/L,即可诊断为脓毒症休克。纳入标准:(1)符合Sepsis-3.0脓毒症诊断标准者;(2)临床资料齐全;(3)年龄>18岁。排除标准:(1)住院时间<24 h;(2)有地中海贫血、再生障碍性贫血、白血病等血液系统疾病;(3)可能影响造血系统的用药;(4)近期输血史;(5)特殊人群如妊娠及哺乳期妇女。根据病情发展情况分为脓毒症休克组62例和脓毒症非休克组69例。本研究经山西省人民医院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号:〔2021〕省医科伦审字第214号),所有患者均知情同意。
1.2 资料收集 收集并记录患者入院24 h 内的临床资料和实验室指标。(1)一般情况:包括患者性别、年龄;(2)入院后情况:包括收缩压、舒张压、是否发热、是否检出细菌、是否入住ICU 等,根据收缩压和舒张压计算MAP;(3)APACHE Ⅱ评分及SOFA 评分;(4)实验室指标:收集患者入院24 h 内PLT、RDW、乳酸等实验室指标。根据RDW 与PLT 的比值计算RPR。
1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示,组间比较采用两独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用ROC 曲线分析RPR、乳酸、APACHEⅡ及3 者联合预测脓毒症患者发生脓毒症休克的效能。采用二元logistic 回归分析影响脓毒症患者发生脓毒症休克的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者临床特征比较 与脓毒症非休克组比较,脓毒症休克组患者SOFA 评分、APACHE Ⅱ评分、RPR、乳酸均升高,收缩压、舒张压、PLT 均降低,差异均有统计学意义(均P<0.05);两组患者性别、年龄、是否发热、是否检出细菌、是否入住ICU、RDW 比较差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。
表1 两组患者临床特征比较
2.2 RPR、乳酸、APACHE Ⅱ评分3 种指标单独及联合预测脓毒性休克发生的效能 ROC 曲线结果显示,RPR、乳酸、APACHE Ⅱ评分及3 者联合预测脓毒症休克发生的AUC 分别为0.664、0.687、0.654、0.810,3 者联合预测脓毒症休克的AUC 均明显高于RPR、乳酸、APACHE Ⅱ评分单独预测(均P<0.05),提示3 种指标联合预测具有较高的预测价值,见表2 和图1。
图1 3 种指标单独及联合预测脓毒性休克发生的ROC 曲线
表2 3种指标单独及联合预测脓毒性休克发生的效能
2.3 影响脓毒症患者发生脓毒症休克的危险因素分析 以脓毒症患者是否发生脓毒症休克为因变量,以RPR、乳酸、APACHE Ⅱ评分为自变量,为了方便统计,本研究将上述指标调整为分类变量进行二元logistic回归分析(赋值情况:RPR>0.088 为0,≤0.088 为1;乳酸≥1.550 mmol/L 为1,<1.550 mmol/L 为0;APACHEⅡ评分≥10.0 分为1,<10.0 分为0)。结果显示RPR>0.088、乳酸>1.550 mmol/L、APACHE Ⅱ评分≥10.0 分均是影响脓毒症患者发生脓毒症休克的危险因素(均P<0.05),见表3。
表3 影响脓毒症患者发生脓毒症休克的危险因素分析
脓毒症患者病情进展速度迅速,当发展为脓毒症休克时救治难度大、预后差、病死率高,研究者们在致力于研究脓毒症发病的病理生理机制的同时探索能够准确评估病情及预后的检测指标和方法。APACHE Ⅱ评分是目前重症医学科应用最广泛的病情评价指标,研究证实APACHE Ⅱ评分是脓毒症患者预后的影响因素[13]。目前临床上乳酸被广泛使用,其预测脓毒症患者严重程度的价值优于其他炎症指标(WBC、CRP、降钙素原)。乳酸是组织缺氧和功能障碍的重要生物标志物,但不能直接测量组织灌注[14];拯救脓毒症运动2021 国际指南[15]支持检测血清乳酸作为评估脓毒症危重患者氧代谢状态辅助化验参数,需联合其他组织灌注指标共同评估组织灌注情况。本研究从新发现的病理生理机制入手,寻找新的指标与APACHEⅡ评分、乳酸联合评价脓毒症疾病严重程度,旨在为提高评价脓毒症疾病严重程度的准确性提供参考。
RDW 是一个低成本且可靠的全血细胞分析参数,与炎症反应密切相关[16]。有研究证实,促炎因子TNF、IL-6 等使骨髓红系祖细胞对红细胞生成脱敏,抑制促红细胞生成素的生成或反应,抑制红细胞成熟,从而升高RDW[17]。此外,氧化应激、胆固醇等物质不足导致的细胞膜不稳定,肝功能损害导致的消化功能障碍所引起的巨幼红细胞贫血、肾脏功能障碍等不良因素单一或联合作用均可使RDW 升高。因此炎症反应、氧化应激和肝肾功能障碍等病理生理过程协同作用导致脓毒症患者RDW 水平升高,同时影响预后。PLT除了在止血中发挥的重要作用外,在炎症中也起着至关重要的作用[18]。其主要机制是细菌内毒素抑制骨髓巨核细胞功能,从而抑制造血,使PLT 产生减少;重症感染导致弥漫性血管内凝血引起PLT 破坏和消耗增多。脓毒症患者机体的炎症反应与RDW、PLT、乳酸之间存在复杂关系。本研究通过RPR 联合乳酸和APACHE Ⅱ评分评估脓毒症休克的预测价值。
RPR 是新近提出的复合指标,具有应用范围广、可信度高、费用低廉等优点,能够综合反映RDW和PLT在脓毒症中的作用。已有文献报道,RPR作为一种新型、经济的标志物,与严重烧伤[9]、急性胰腺炎[10]、类风湿性关节炎[19]、乳腺癌[20]等疾病的预后密切相关性,在相关疾病的诊断和预后判断方面具有一定的应用价值。目前,RPR作为一个新的预测预后的指标,在脓毒症患者预后方面的价值不断凸显,Liu 等[11]研究表明RPR 水平升高与脓毒症患者28 d死亡率显著相关,这为该指标预测脓毒症休克提供了依据。本研究通过回顾性分析RPR 联合乳酸、APACHE Ⅱ评分对脓毒症休克的预测价值,与郭蕾等[21]在老年脓毒症患者中研究结果一致。
本研究发现,脓毒症休克组患者的RPR、APACHE Ⅱ评分、血乳酸均高于脓毒症非休克组,说明高RPR、高APACHE Ⅱ评分以及高水平的血乳酸均预示着脓毒症病情更严重。ROC 曲线分析显示,RPR 预测脓毒症患者进展为脓毒症休克的AUC 为0.664,灵敏度为0.806,特异度为0.522;乳酸的AUC 为0.687,灵敏度为0.823,特异度为0.551;APACHE Ⅱ评分的AUC 为0.654,灵敏度为0.613,特异度为0.696;3者联合的AUC为0.810,灵敏度为0.645,特异度为0.812;进一步通过二元logistic 回归分析显示,高RPR、高APACHE Ⅱ评分、高血乳酸是脓毒症预后不良的危险因素。说明RPR 可作为脓毒症患者病情预后不良的预测因子,其联合APACHE Ⅱ评分及血乳酸的预测效果更佳。不仅如此,由于RPR 是从患者的血常规结果中便可轻易获取,且价格低廉,这必将得到广泛的应用及推广。
综上所述,RPR、乳酸、APACHE Ⅱ评分均可在脓毒症的早期容易获得,是快速、便捷的评价指标。脓毒症患者早期入院时可使用RPR、乳酸、APACHE Ⅱ评分对病情严重程度进行预测,改善患者预后。基于本研究为回顾性研究,且样本量相对较少,未来可进行前瞻性研究更进一步证实本研究结果。