补中益气丸联合物理治疗在产后盆底功能障碍康复治疗中的运用*

张 琪，吴晓春，周玉珍

苏州市中西医结合医院，江苏 苏州 215000

女性盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）是指由盆底肌肉、韧带及筋膜组织损伤、缺陷、退化而产生的一种妇科常见疾病。相关研究已经证实，妊娠与分娩是PFD 的独立危险因素［1-2］，妊娠期胎儿的长期压迫及分娩时阴道的过度扩张均会损伤盆底组织［3］，而产后早期及时进行产后盆底康复治疗可有效促进盆底肌力及盆底功能的恢复［4］，对提高产妇分娩后的生活质量具有现实意义［5］。西医学认为基于PFD病因，治疗首选盆底训练、电刺激、生物反馈等物理治疗方式，以提高肌肉与韧带弹性，增强肌力。中医学认为产后多虚，中气下陷，气血亏耗是PFD 的主要病机［6］，治疗当以益气固摄为先，常采用补中益气汤治疗。在产后适时进行盆底康复训练，有利于盆底肌肉与盆底功能的及时恢复。因此，本研究拟就补中益气丸联合物理治疗在产后PFD 康复治疗中的运用效果进行观察。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017 年3 月至2019 年3 月在苏州市中西医结合医院进行产后42 天盆底筛查且有盆底肌力减退的产妇360例，进行盆底肌力量化评级，根据评级结果分为轻度组（240例）与重度组（120 例）。采用随机数字表法分别将轻度、重度组各自以1∶1∶1 比例随机分为物理治疗组、中药组、联合治疗组。各组产妇基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 各组患者基线资料比较

1.2 纳入标准纳入：1）符合PFD诊断标准［7］者；2）年龄18～35岁者；3）足月初产妇，且婴儿体质量为2500～4000 g；4）恶露干净者；5）临床资料完善者；6）经本院伦理委员会批准，依从性高且签署知情同意书者。

1.3 排除标准1）孕前患有子宫脱垂、阴道前后壁膨出、漏尿、性功能障碍等PFD 疾病史者；2）生殖器肿瘤病史或合并其他系统疾病影响本次试验者；3）精神障碍者；4）依从性差，退出本次研究者。

1.4 治疗方法所有入组患者均于产后6 周开始治疗，治疗时间持续6周。

1.4.1 物理治疗组 采用生物反馈与电刺激进行治疗：1）治疗之前先进行生物反馈训练，将食指和中指进入阴道，指腹贴住阴道后壁后穹窿退出2 cm处，嘱患者收缩阴道，当阴道壁紧紧包绕二指即可，重复3次；2）用神经肌肉电刺激治疗仪（法国PHENIX USB4）治疗，初始调整频率为8～32 Hz、脉宽为320～740 Us的生物反馈联合电刺激，以训练患者学会Ⅰ类肌纤维收缩及区分会阴与腹部的收缩；3）调整频率为30 Hz、脉宽为500 Us 的生物反馈联合电刺激，以增加Ⅰ类肌纤维肌力，持续3周；4）调整频率为20～80 Hz、脉宽为20～320 Us生物反馈联合电刺激，让患者学会Ⅱ类肌纤维收缩，锻炼Ⅱ类肌纤维肌力，持续3 周。每次治疗30 min，每周治疗2次。

1.4.2 中药组 不进行物理治疗，仅予中药补中益气丸（仲景宛西制药有限公司，批号：20161208，每丸相当于原生药3 g）口服，每次6 g，早晚各1次，连服6周。

1.4.3 联合治疗组 在进行物理治疗（同物理治疗组）期间，同时服用补中益气丸（剂量同中药组）。

1.5 观察指标

1.5.1 手测阴道横断面肌力 根据Oxford 骨盆底肌力评分（0～5 级分别记0～5 分）进行盆底肌力手测分级，使用食指和示指，钩挂在宫颈后弯隆，与盆底深层肌肉接触评估整个盆底肌的肌力。

1.5.2 产妇盆底肌肉功能 应用法国产PHENIX USB4 机器检测产妇盆底肌肉I、Ⅱ类纤维肌力、疲劳度，应用阴道压力电极测定静息压、盆底收缩压。

1.5.3 盆底肌综合评分 盆底肌肉收缩力的综合评分=80%机测评分+20%手测评分，综合评分在0～3 分为重度盆底肌力下降，4～9 分为轻度盆底肌力下降。

1.5.4 临床疗效 将第n次（n=2，3）随访的综合评级（Mn）与治疗前的综合评级（M1）相减得出差值（N=Mn-M1）为疗效评估分数。具体结果评估为：N≤2为无效，N=3，4，5 为缓解，N=6，7，8 为好转，N≥9 为治愈。

1.6 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析法，组内两两比较采用LSD 检验；计数资料用χ2检验，多组比较P＜0.05 为差异有统计学意义；多个组间比较P＜0.01 为差异有统计学意义；多个组间两两比较的校正检验水准P＜0.0167为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手测阴道横断面肌力3 种干预方式均可有效改善轻度、重度盆底肌力减退，且差异有统计学意义（P＜0.05）。组内两两比较发现，轻度组中，中药组与物理治疗组差异无统计学意义（P＞0.05），联合治疗组优于中药组与物理治疗组；重度组中，联合治疗组最优，其他依次为物理治疗组、中药组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 各组手测阴道横断面肌力比较（±s） 级

表2 各组手测阴道横断面肌力比较（±s） 级

注：△表示与同组治疗前比较，P＜0.05；*表示与中药组治疗后比较，P＜0.05；#表示与物理治疗组治疗后比较，P＜0.05

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2.2 肌电值及疲劳度治疗前不同治疗组产妇总肌电值、Ⅰ类与Ⅱ类肌纤维肌电值、Ⅰ类与Ⅱ类肌纤维疲劳度比较差异无统计学意义（P＞0.05），但不同程度组组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与本组治疗前比较，3 种治疗手段均可有效改善总肌电值、I 与Ⅱ类肌纤维肌电值、Ⅱ类肌纤维疲劳值（P＜0.05），而Ⅰ类肌纤维疲劳值与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。组内两两比较发现，轻度组中，中药组与物理治疗组无明显差异，而联合治疗组优于前两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。重度组中，联合治疗组优于物理治疗组优于中药组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3－4。

表3 轻度组治疗前后肌电值及疲劳度比较（±s） μV

表3 轻度组治疗前后肌电值及疲劳度比较（±s） μV

注：△表示与同组治疗前比较，P＜0.05；*表示与中药组治疗后比较，P＜0.05；#表示与物理治疗组治疗后比较，P＜0.05

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2.3 盆底肌张力治疗前不同治疗组阴道静息压、收缩压比较，差异无统计学意义（P＞0.05），重度组产妇各测定值均低于轻度组产妇（P＜0.05）。治疗后各组阴道静息压、收缩压测定值均有提高，组内两两比较发现，轻度组中中药组、物理治疗组无明显差异，联合治疗组优于前两组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。重度组中，联合治疗组优于物理治疗组、中药组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 各组盆底肌张力比较（±s） cm H2O

表5 各组盆底肌张力比较（±s） cm H2O

注：1 cm H2O≈0.1 kPa；△表示与同组治疗前比较，P＜0.05；*表示与中药组治疗后比较，P＜0.05；#表示与物理治疗组治疗后比较，P＜0.05

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2.4 临床疗效轻度PFD 者，中药与物理治疗疗效相当（P＞0.05），而联合治疗总有效率优于中药组与物理治疗组；对于重度盆地功能障碍者，联合治疗疗效优于物理治疗，物理治疗疗效优于中药（P＜0.05）。见表6。

表4 重度组治疗前后肌电值及疲劳度比较（±s） μV

表4 重度组治疗前后肌电值及疲劳度比较（±s） μV

注：△表示与同组治疗前比较，P＜0.05；*表示与中药组治疗后比较，P＜0.05；#表示与物理治疗组治疗后比较，P＜0.05

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表6 各组临床疗效比较

3 讨论

盆底肌肉作为重要的组织器官，通过肌肉收缩稳定和调节盆腔脏器生理功能，盆底肌肉功能的完善是女性能够进行正常生活的重要保证。盆腔手术或妊娠分娩均可导致盆底支持性薄弱而发生PFD，轻者表现为阴道松弛、性生活质量降低，重者可表现为压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂、反复泌尿道感染等，临床上可单独出现，也可同时发生［7-8］。近年来，PFD 的发病也呈上升趋势［9］，调查显示，我国20%～40%的成年女性存在不同程度的PFD［10］，有预测指出，未来30 年PFD 的发病率将上升1 倍［11］。妊娠期间，产妇体质量的上升、胎儿的压迫，妊娠期激素水平变化对结缔组织的影响，以及分娩时产道牵拉，均会损伤盆底肌肉组织从而导致PFD［12-13］，而妊娠和分娩是绝大多数女性需要经历的时段，故在产后及时有效地进行盆底功能康复是具有现实意义的。

盆底肌肉富含多种纤维，但主要由Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维发挥作用。Ⅰ类肌纤维24 h 保持等位收缩状态，且不易产生疲劳，属于慢纤维；Ⅱ类肌纤维发生等张收缩，敏捷迅速但容易产生疲劳，属于快纤维。女性盆腔脏器脱垂主要与Ⅰ类纤维受损有关，Ⅱ类纤维受损则常导致粪、尿失禁。盆底肌肉康复包括主动肌肉锻炼、电刺激、生物反馈训练，电刺激或生物反馈训练是通过仪器设备帮助患者被动或主动进行盆底肌肉收缩，达到增强盆底肌肉力量与耐力的目的［14-17］。研究证实，主动肌肉锻炼能够明显提高阴道收缩力，从而增强盆底支撑力，而临床上，大约70%～80%的产妇未能掌握正确的方法而导致疗效甚微甚至导致病情加重［18-19］，因此，本研究在医师的指导下对患者进行生物反馈训练，实际上是引导产妇进行正确的锻炼，加强主动肌肉收缩能力，使疗效更优。近年来，电刺激作为一种新的物理疗法，被广泛应用于临床盆底功能康复。研究表明，电刺激可提高肌肉的兴奋性，再次激活暂停的神经细胞，以促进盆底肌、盆底神经的修复［20］。同时，电刺激治疗过程中，肌电图及压力曲线的可视化会进一步刺激产妇肌肉神经调节锻炼强度与时长，加强盆底肌收缩力［21］。

中医学认为，产后气血暴虚，具有冲任损伤，胞脉空虚的特点，根据PFD 的临床表现可将其归属于中医学“产后小便不禁”“产肠不收”等范畴，治疗当以“益气固摄，升阳举陷”为原则。《傅青主女科》云：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。”产后气血失衡，补气养血要重视脾胃功能，健脾益气可使脾胃气壮。补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，是临床常用健脾益气，升阳举陷的代表方剂，亦是盆底功能障碍性疾病的常用临床方剂。补中益气丸即补中益气汤的中成药制剂。方中以黄芪为君，配伍升麻、柴胡等升阳之品，助黄芪补中益气，臣以党参、白术、当归健脾补胃、补气养血，达健脾益气、升阳举陷之功。研究表明，补中益气汤对子宫及周围组织有选择性兴奋作用，可改善盆底支持组织的胶原含量，从而促进盆底肌肉收缩，改善盆底功能［22-23］。

本研究结果表明，轻度PFD 产妇中药组与物理联合组的手测横断面肌力、肌电值及疲劳度、盆底肌张力相当；而重度PFD 产妇，物理治疗组优于中药组，考虑为当产妇出现重度PFD 时，需兼顾内服法与外治法。本研究结果发现，不论轻、重度PFD，联合治疗组均明显优于中药组与物理治疗组。分析其原因，考虑为补中益气丸具有升阳举陷的功效，下陷之清阳得以上升，则盆底脏器得阳气上举。而物理治疗可刺激产妇肌肉神经，加强产妇肌肉主动收缩，进而提高盆底肌肉收缩力与张力，治疗不同程度的PFD 时均有一定疗效，而二者治疗靶点、侧重方向有所不同，单独使用略显单一，二者相结合则既能更好的改善相关症状，又能恢复盆底肌力增强盆底支持作用，改善盆底功能，使疾病向愈。

总体而言，轻度PFD 产妇，单纯中药治疗与单纯物理治疗疗效相当，而中药联合物理治疗疗效更优；重度PFD 产妇，单纯物理治疗优于单纯中药治疗，而在物理治疗的基础上配合中药治疗疗效更优，说明中药与物理治疗可发挥协同效应。由此可以推论，临床中对于轻度PFD 的产妇，可依据患者个体差异酌情选择单纯中药治疗、单纯物理治疗或联合治疗，而对于重度PFD 的产妇，建议选择物理治疗联合中药治疗。