心脏瓣膜置换术后患者华法林抗凝治疗依从性影响因素分析及对策

杨 璐,黄秋霞,韩凯丽,马 宁

(郑州大学第一附属医院 河南郑州450000)

心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜疾病的主要术式,其中机械心脏瓣膜为主要置换类型,具有持久耐用、预后较好的优势[1]。患者行心脏机械瓣膜置换术术后多需进行较长时间的抗凝治疗,华法林是双香豆素类中效抗凝剂,在血栓、心脏瓣膜置换术等方面得到广泛应用[2-3]。长期使用华法林抗凝治疗容易增加患者发生出血、血栓栓塞等风险,影响患者生命安全[4]。患者术后需严格遵医嘱规范用药,因此分析影响患者华法林抗凝治疗依从性的相关因素并制订干预对策十分必要。本研究对209例患者进行前瞻性研究分析,旨在提高患者认知度和治疗依从性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采取前瞻性研究,将2021年1月1日～2022年3月31日行心脏瓣膜置换术的209例患者纳入研究。纳入标准：符合心脏瓣膜置换术手术指征,行心脏机械瓣膜置换;接受华法林抗凝治疗;年龄>18岁;临床资料完整;未处于妊娠期;无精神疾病、认知异常、沟通障碍;无其他恶性肿瘤疾病。排除标准：患有影响药物代谢的疾病;治疗禁忌证;其他脏器功能异常;贫血。其中男125例、女84例,年龄19～77(59.60±10.37)岁;病程1～9(5.95±1.23)年;三尖瓣置换10例,双瓣置换116例,二尖瓣置换63例,主动脉瓣置换20例。患者均知情且符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 根据样本量计算公式纳入研究对象。华法林抗凝治疗方式：口服华法林(国药准字H37021314,规格2.5 mg×10片×4板×2袋/盒),术后初始剂量为2.5 mg/次,1次/d,术后第2、3天一致,而后依据国际标准化比率(INR)[5]对使用剂量与抽血结果进行调节,每次加减1/4片(0.625 mg),使INR保持在1.5～2.5。

1.3 观察指标 ①认知程度调查：采用自制华法林抗凝知识认知程度调查表,通过文献搜索、专家咨询等方式确定问卷内容,Cronbach′s α为0.800,信效度良好。共13个条目,每个条目答对计1分,答错计0分,总分0～13分,分数≥9分表示认知程度好,<9分代表认知程度差。所有问卷均由研究对象在出院后1个月复诊且身体条件允许的情况下自行填写,采用不记名形式,填写时间为10～15 min。结束后,及时检查并整理、核实问卷内容的完整性。问卷填写不完整,缺失条目>20%者,剔除。共回收209份问卷,无失访患者,回收率100%。②依从性评价标准[6]：包括生活方式、复查、用药及自我监查4个方面,采用Likert 4级评分方式,分别计分1～4分,3～4分表示依从性好、1～2分表示依从性差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料以百分比表示,行χ2检验,等级资料采用秩和检验;将有意义的单因素纳入多元Logistic回归中。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 209例患者华法林抗凝知识认知程度情况 见表1。

表1 209例患者华法林抗凝知识认知程度情况

2.2 心脏瓣膜置换术后依从性影响因素分析 见表2。

表2 心脏瓣膜置换术后依从性影响因素分析

2.3 多元Logistic回归分析赋值情况 见表3。

表3 多元Logistic回归分析赋值情况

2.4 影响患者心脏瓣膜置换术后依从性的多元Logistic回归分析 见表4。

表4 影响患者心脏瓣膜置换术后依从性的多元Logistic回归分析

3 讨论

3.1 影响华法林抗凝治疗依从性的危险因素 华法林是临床常用抗凝药物之一,其使用便捷、效果良好。但目前尚未建立完善的华法林院外抗凝治疗体系,患者多因需长期用药,依从性不佳。因此,提高患者抗凝相关认知水平及治疗依从性至关重要。本研究结果显示,在认知程度调查问卷中,患者对华法林用法、口服时间及效用的认知度高于其他内容,但其自我检测出血及栓塞倾向认知度较低,表明多数患者仅对华法林抗凝治疗存在基础认知。在对不同依从性患者进行多元Logistic回归分析后,结果显示,受教育程度低、居住地为农村及华法林抗凝知识认知程度差是导致患者依从性低的危险因素。究其原因：受教育程度与个人的认知及学习能力相关[7]。受教育程度高的患者对知识的接受程度更高,学习到的知识更完善,对相关用药、疾病知识及术后自我护理的认知度更好,且理解能力更好,能有效完成医嘱及护理人员健康教育的内容,会更主动、积极地配合术后康复治疗,通过不同渠道及方式获取知识,依从性更高。居住地体现了一个人的生存环境,且对其日常生活、社交等方面存在影响[8]。居住地为城市的患者与社会关系更密切,获取疾病与治疗知识的渠道更广,更愿意接受复查,且获取药物更为方便;居住地为农村的患者因地域问题可能不方便及时与医院取得联系,相对而言较少积极、主动配合治疗,故依从性低下。治疗方式的认知情况与患者能否配合治疗有关。华法林抗凝知识认知程度差的患者往往是依从性差的重要原因,患者因缺乏有效认知而不能有效配合治疗,多无法意识到抗凝的重要性。接受的健康教育不足且无法理解长期抗凝治疗是改善生存质量的关键,当患者认知水平上升后,其理解力更强,更能体会配合抗凝对自身恢复的重要性。此外,本研究结果显示,不同依从性水平患者在家庭月收入上存在差异,但家庭月收入并非影响其依从性的独立因素。可能是因为经济水平越强的患者对健康的需求及相关治疗的理解程度更高,能够更有效地控制自我情绪,且具备一定的经济实力配合治疗[9]。

3.2 提高华法林抗凝治疗依从性的干预对策 当下,提高华法林抗凝治疗依从性是改善患者术后机体质量的关键。针对受教育程度低的患者,应提升对该类患者的监督水平,将电访、互联网监督的频次提高,通过更多样、简单的方式提高患者对抗凝治疗的认知度。对难以理解的知识,通过建立微信群、QQ群等方式及时为患者答疑解惑,并对患者用药概况进行反馈[10]。若存在因受教育程度低而自卑的患者,应及时取得联系并提供个性化帮助,激发患者主观能动性,提高其主动学习能力并坚定康复信念,从而提升依从性。对居住地为农村的患者,可通过网络平台等开展多种形式的健康教育,发挥家属支持作用,与家属建立联系并对其进行健康教育,嘱其辅助患者进行用药与饮食指导,在家属支持下患者更能受鼓励从而提高依从性[11]。地处偏远的患者门诊复查频率较低,可通过与当地医疗机构或当地卫生所取得联系,辅助患者进行简单复查。对抗凝知识认知差的患者,了解患者认知低的内容集中在哪些板块,针对性提高其认识,嘱患者自查认知程度并及时改进。另外,建立健全医疗服务体系、发挥社会支持系统作用、设立抗凝门诊等方式均能够有效提高患者治疗依从性,开展有效药学干预并持续监护,为患者良好预后作出贡献[12-13]。

综上所述,心脏瓣膜置换术后患者整体对华法林抗凝知识认知水平较低,且治疗依从性不高,受教育程度低下、居住地为农村、华法林抗凝知识认知程度差均为导致患者依从性差的独立危险因素。临床需加强干预该类患者,积极改善患者依从现状,以提高其术后生存质量。但本研究如并非大样本研究,且未纳入更多的影响因素,在今后的研究中将会进一步扩大样本的数量。