预见性护理在小儿腹腔镜手术患儿预防非计划性低体温中的应用

秦呈燕,冯少君,张爱萍

(1.泰安市第一人民医院 山东泰安271000;2.山东第一医科大学第二附属医院)

小儿非计划性低体温是指患儿发生治疗性或计划性以外低体温的病理现象。有研究结果显示,非计划性低体温是最早报道的小儿全身麻醉后不良反应,也是小儿外科手术常见并发症,其发病率达4.5%～78.3%[1]。如处理不当可导致围术期寒战、嗜睡、呼吸抑制、增加感染风险、麻醉复苏延迟、凝血障碍等不良后果,严重者甚至会导致死亡[2]。小儿机体免疫功能低下、体温调节能力差是术中低体温高发的关键因素,因此预防术中低体温是围术期安全管理的重要内容[3]。本研究在查阅相关文献的基础上,对非计划性低体温的发病机制、诱发因素、危害性、预防方法及护理要点进行分析,运用预见性护理模式对小儿腹腔镜手术患儿实施护理,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年5月1日～2022年11月30日我院收治的76例腹腔镜手术患儿为研究对象,男59例、女17例,年龄3个月～14岁;麻醉时间>1 h;美国麻醉医师协会(ASA)分级1～2级;手术种类包括急性肠套叠复位+阑尾切除术、双侧隐睾松解固定术、梅克尔憩室切除术、胆总管囊肿切除术胆道重建、先天性肾积水肾盂成型、腹腔肿瘤切除术。依据入院顺序分组,将前期入院的38例设为对照组,后期入院的38例设为观察组。对照组男30例、女8例,年龄3个月～14岁,平均(5.2±1.5)岁;观察组男29例、女9例,年龄3个月～13.6岁,平均(5.3±1.2)岁。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究充分告知入组患儿家属,均取得同意后签署知情同意书,并符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理模式。术前访视评估患儿病情,同时与家属交流关于手术的基本流程、术中可能出现的情况和应对方法,告知家属配合注意事项。患儿进入手术室后协助全身麻醉、摆好体位,用毛毯覆盖患儿肢体,调节手术室温度24.0～26.0 ℃,湿度50%～60%,连接生命体征监护仪与肛温探头。术后安置患儿在复苏室观察,清醒后送回病房,告知家属术后照护要点,继续心电监护。

1.2.2 观察组 实施预见性护理模式。体温监测是围术期护理的关键内容,必须通过正确、安全的测量方法监测患儿核心体温的动态变化。核心温度的最佳监测部位是肺动脉,但该方法是侵入性操作,不适用非心脏手术患儿。目前,常采用非侵入式核心温度监测法,直肠或膀胱温度最接近核心温度,小儿肛温标准36.5～37.5 ℃[1]。本组通过监测直肠温度观察患儿核心温度变化,术中选择肛温探头链接麻醉监护仪,依据体温变化调节术中输注的液体、气体及充气加温毯温度。①手术室保温护理：根据预防围术期患者低体温最佳证据[4]相关内容,手术室护士于术前评估患儿非计划性低体温发生风险(A级推荐)以及手术时间≥30 min的全麻患儿应监测体温,麻醉诱导前使用加温设备保护体温(B级推荐),有利于预防术中低体温发生。患儿进入手术室前30 min接受预保温处理,采用室温棉被包裹躯体、戴棉帽后转入手术室,避免途中体内热量丢失。术前30 min维持手术室温度24.0～26.0 ℃,湿度维持50%～60%。患儿进入手术室后,于麻醉前使用充气加温毯保温,温度设定在38.0 ℃;对患儿进行麻醉操作时用巾单遮盖非操作部位,减少暴露位置及暴露时间;将腹部消毒液加温至38 ℃左右,完成消毒后用无菌纱布擦干皮肤,然后贴敷手术薄膜,确保腹部干燥。②手术中保温护理：a.呼吸道保温。术中需要湿化加热麻醉气体(A级推荐)[4]。完成气管插管后,低温干燥的麻醉气体直接进入至肺脏,会降低患儿的核心温度。为此需要增强麻醉气体的温度,麻醉回路接收的气体经过滤器后具有保温保湿作用,麻醉气体可以通过麻醉回路保温后供给患儿[5]。b.腹腔保温护理。腹腔镜手术建立CO2气腹后操作,低温CO2气体直接注入腹腔可能引发患儿核心体温降低。本研究使用加温气腹机将气体加温至38.0 ℃左右注入腹腔建立气腹。c.输液保温护理。本研究根据要求使用加温装置将液体、血液制品加温至37 ℃左右输入,不建议采用水浴和微波加温红细胞的方法、且温度不超过43 ℃(A级推荐)[4]。③手术后保温护理：手术结束后,监测患儿核心体温过低时不应拔除气管插管,待复温后拔管。患儿转入麻醉复苏室或PICU前重新测定核心温度,核心温度≥36 ℃方可转运,核心温度<36 ℃的患儿采取主动加温至核心温度≥36 ℃(B级推荐)[4]。对低体温患儿实施缓慢升温,轻度低体温患儿升温速度控制在0.3～1.2 ℃/h,重度低体温及心功能差的患儿控制在3 ℃/h左右[6]。要求患儿手术后病床预热,并使用监护仪继续监测核心温度及心率,保障手术后恢复顺利。

1.3 观察指标 根据直肠温度监测患儿麻醉前30 min(T1)、手术开始时(T2)、手术进行30 min(T3)、手术结束时(T4)的核心体温。麻醉恢复时间包括恢复自主呼吸时间、麻醉后苏醒时间、复苏室停留时间。统计患儿并发症发生率,包括术中低体温、术后寒战、躁动等。

2 结果

2.1 两组不同时间点核心体温比较 见表1。

表1 两组不同时间点核心体温变化比较

2.2 两组术后麻醉恢复时间比较 见表2。

表2 两组术后麻醉恢复时间比较

2.3 两组并发症发生率比较 观察组发生低体温2例、寒战1例,并发症发生率为7.89%(3/38);对照组发生低体温3例、寒战2例、躁动1例,并发症发生率为13.16%(5/38)。观察组并发症发生率低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

非计划性低体温与手术不良结局密切相关,虽然前期预防护理有一定效果,但是由于患儿自我保暖意识差、生理功能脆弱及围术期保暖措施不当等因素影响,非计划性低体温仍时有发生。其机制主要是儿童体温调节中枢发育不健全,对体温调节能力较差,加上体质量与体表面积之比较低和皮下脂肪较少。上述因素使得患儿尤其是婴幼儿更容易受环境温度干扰,加快在寒冷环境中体温散失速度。此外,静脉麻醉剂、吸入麻醉剂会影响热稳态、扩展血管增加散热和抑制颤抖产热[7-8]。如果患儿术中出现低体温现象,可以引起体循环供血不足以及凝血功能障碍,增加术后并发症发生率,进而增加护理治疗难度。有报道显示,当加温仪器温度设定为38 ℃时,有利于患儿术中核心体温的稳定并能抑制炎症因子的释放[9]。故本研究采用了加温气腹机将 CO2气体加温至38 ℃后建立气腹等措施,取得满意效果。

总之,以往腹腔镜围术期护理过程侧重监护患儿生命体征,针对预防低体温的护理措施较少[10]。本研究中,我们充分认识围术期预防低体温的重要性,采用预见性护理模式,在查阅相关文献结合患儿具体病情的基础上进行风险预测评估,提前采取合理的术前、术中及术后保温措施,降低了护理风险、提升了护理质量、改善了预后。需要注意的是,在根据核心温度监测结果,并对患儿进行主动加温护理时,还应该注意避免体温过高给患儿带来的不良影响。