手术患儿术中低体温风险预测模型的构建及验证

李 悦,李 丽,房 馨,翟永华

(山东大学齐鲁医院 山东大学护理理论与实践创新研究中心 山东济南250012)

术中由于各种原因导致机体核心体温低于36 ℃的现象称为术中低体温[1-2]。患儿由于中枢神经系统对体温的有效调节能力较弱、皮下脂肪组织较少等原因,是发生术中低体温的高危人群[3-4]。有研究显示,患儿术中低体温发生率为70%[5]。术中低体温可引起各种不良反应,如凝血功能障碍、伤口感染、心律失常等[2]。分析患儿发生术中低体温的危险因素,筛选高危患儿,及时采取合适的保温措施对预防术中低体温的发生具有重要意义。本研究通过分析患儿临床资料,筛选术中低体温发生的相关危险因素,旨在建立并验证术中低体温风险预测模型,以辅助临床早期识别高风险患儿并提供个体化防治措施。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法纳入2020年6月1日～8月31日于我院接受外科手术的患儿。纳入标准：年龄≤14岁;择期手术;患儿家长知情同意。排除标准：体外循环下实施手术者;24 h内再次手术者;合并感染性疾病导致机体核心温度>37.5 ℃者。

1.2 方法

1.2.1 体温测量及低体温判定方法 术中低体温的判定依据为机体核心温度。目前机体核心温度的常用测量部位有食道、直肠、耳蜗、鼻咽部等[4,6]。结合我院临床工作的实际情况,本研究将鼻咽温作为机体核心温度测量部位,并通过监护仪获取患儿自麻醉开始至患儿转出手术室各时点的体温。监护仪每隔5 min自动记录1次患儿鼻咽温度,如温度记录中任一时点患儿鼻咽温度≤36 ℃,则判定该患儿发生了术中低体温。

1.2.2 资料收集方法 通过医院病历系统收集患儿一般资料及手术相关信息。患儿一般资料包括性别、年龄、身高、体重、体质量指数(BMI)、基础体温等。手术相关信息包括手术名称、手术开始时间、手术结束时间、麻醉方法、美国麻醉医师协会(ASA)分级、麻醉开始时间、麻醉结束时间、术中输液量、术中输血量、是否采取保温措施等。通过手术间温湿度控制系统收集手术间温度相关信息。

2 结果

2.1 两组患儿临床资料比较 本研究共纳入患儿672例,男463例(68.9%)、女209例(31.1%),中位年龄6(3,9)岁。其中发生术中低体温178例,低体温发生率为26.5%。按照是否发生术中低体温将患儿分为非低体温组和低体温组。两组患儿临床资料比较见表1。

表1 两组患儿临床资料比较

2.2 预测手术患儿发生术中低体温风险Logistic回归模型的建立 以患儿是否发生术中低体温为因变量,将临床资料比较中有统计学意义的指标为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示,患儿偏瘦、术中输血(>50 ml)是发生术中低体温的独立危险因素(P<0.01);基础体温正常(>36.5 ℃)、手术间温度较高(≥23 ℃)是维持术中正常体温的保护性因素(P<0.01),患儿术中低体温Logistic回归分析见表2。

表2 患儿术中低体温Logistic回归分析

2.3 Logistic回归模型的验证 绘制受试者工作特征曲线,评价模型预测能力。本预测模型受试者工作特征曲线下面积为0.837,见图1,灵敏度为69.10%,特异度为91.90%,准确率为(123+454)/672=85.86%。

图1 患儿术中低体温预测模型的ROC曲线

3 讨论

3.1 手术患儿术中低体温风险预测模型的研究意义 儿童中枢神经系统对体温的调节能力较弱,而术中麻醉药物的使用会进一步抑制机体体温调节功能,同时,儿童皮下脂肪组织较薄、体重/体表面积不对称,这些因素的共同作用导致术中低体温发生率较高[7-8]。术中低体温会导致凝血功能障碍、切口感染、心律失常等诸多不良反应[9]。既往关于患儿低体温的研究集中在不同保温措施的比较,且保温效果存在争议,对患儿实施个体化的保温措施是目前临床亟待解决的问题[10]。患儿术中低体温风险预测模型的建立有助于医护人员发现患儿术中低体温的潜在风险,对高风险患儿进行干预,提高患儿舒适度,降低术中低体温发生率,同时减少对低风险患儿的过度保暖,提高医疗资源利用率。

3.2 患儿术中低体温风险相关影响因素分析 本研究结果显示,患儿BMI偏低或偏高、术中输血是患儿发生术中低体温的危险因素。BMI对术中低体温的影响已被多项研究证实[11],在本研究中BMI偏高或偏低均会增加术中低体温风险。术中输血也是影响患儿发生术中低体温的重要危险因素。儿童相较于成人有效循环血容量较少,对失血的代偿能力差,手术期间输液、输血量相对较多,造成机体热量散失,增加低体温发生风险。本研究中,输血量>50 ml的患儿发生术中低体温的风险是输血儿童的17.48倍,与王晓丹等[12]研究结果一致。

基础体温较高、手术间温度较高是患儿术中低体温的保护性因素。术中麻醉会导致机体热量的再分布,而基础体温较高的患儿能更好地应对这部分的热量散失,专家建议,全麻手术应在体温正常下进行[5]。手术间温度也是影响术中体温的重要因素。指南建议,患儿手术间的温度应在24 ℃以上[13],本研究显示,在室温23 ℃以上的环境下,患儿术中低体温发生风险大大降低(OR=0.387,P=0.001)。

3.3 患儿术中低体温风险预测模型的预测效果 本研究基于BMI、术中输血量、基础体温、手术间温度等构建患儿术中低体温风险模型,以甄别术中低体温高风险患儿。外部验证结果显示,该模型预测儿童手术患者术中低体温风险ROC曲线下面积为0.837,表明该模型有较好的区分度,预测准确率为85.86%,表明该模型预测儿童手术患者术中低体温发生的准确度良好。

本研究构建的患儿术中低体温预测模型具有良好的准确度和区分度,可以为术中低体温的个体化预防提供参考。但是本研究为单中心研究,仅纳入我院接受外科手术的患儿,样本量相对有限,可能存在患儿选择偏倚。今后的研究中将联合多中心,扩大患儿样本量,尝试纳入更多变量,不断优化患儿术中低体温风险预测模型。