多学科协作模式在血管化游离皮瓣修复颌面部重大缺损围术期患者中的应用

王静静,高天勤,王文龙,宋娇娇,张 芳

(滨州医学院附属医院 山东滨州256603)

头颈部鳞状细胞癌(HNSCC)是世界范围内第六大常见恶性肿瘤[1]。尽管在手术技术、诊断及时性、综合治疗等方面,现代医学已取得了很大进步,然而其5年生存率仍仅有约60%,主要原因是早期区域性淋巴结转移和局部复发[2]。手术切除仍是HNSCC的主要治疗方法,但大面积术区切除势必会造成患者面部畸形、缺损等,对患者术后生活质量及功能恢复有较大影响[3]。术区畸形、缺损的修复和重建是手术成功的另一至关重要因素,前臂桡侧皮瓣(RFF)和股前外侧皮瓣(ALT)移植是修复头颈部软组织缺损的常用方法。RFF和ALT用于重建舌部和口腔内缺陷,其优点包括质地较薄、可塑性高、耐摩擦力较高及容易获得。但采用皮瓣移植治疗仍存在并发症风险,其中最严重的并发症是血管危象。血管危象指接缝已吻合的血管出现血液通路受阻情况,导致移植组织同再植肢体成活受阻甚至失败的一种术后并发症,临床可分为静脉危象、动脉危象[4]。术中血管吻合操作及皮瓣术后的看护和护理十分重要,优质的术后皮瓣护理不仅能对各种术后并发症做到早发现、早治疗,还能从根源上减少血管危象等并发症,提高手术成功率和患者术后生活质量[5]。如何为皮瓣移植术后患者提供优质皮瓣看护,进而提高皮瓣成活率是临床重点[6]。多学科协作(MDT)是一种优化患者管理的结构模式,包括定期开展小组会议和多学科论坛。从多方面对疾病治疗进行系统干预,从而达到预期最佳疗效。目的是提供更完整、更准确的诊断和更有利的治疗方法[7]。同时,心理干预严格遵循心理理论要求,解决患者心理健康问题,在系统化、整体化护理中扮演着重要角色。本研究旨在探讨MDT模式在血管化游离皮瓣修复颌面部重大缺损围术期患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2017年1月1日～2019年12月31日口腔颌面外科实施血管化游离皮瓣移植修复口腔颌面部缺损的30例患者作为常规组,将2020年2月1日～2022年2月28日口腔颌面外科实施血管化游离皮瓣移植修复口腔颌面部缺损的30例患者作为MDT组。纳入标准：符合口腔颌面部肿瘤诊断标准;初次接受口腔颌面部肿瘤切除术+血管化游离皮瓣移植术;年龄18～60岁;行静吸复合全麻;患者及家属知情同意,且签订参与本研究的知情同意书。排除标准：存在手术禁忌证;合并心、脑、肝、肾严重器质性疾病;存在精神疾病。其中,常规组男18例、女12例,年龄(46.8±3.8)岁;前臂游离皮瓣修复20例,游离腓骨肌皮瓣修复10例。MDT组男16例、女14例,年龄(46.9±3.9)岁;前臂游离游离皮瓣修复17例,游离腓骨肌皮瓣修复13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 常规组 实施常规护理干预。①健康教育：医护人员对患者进行健康知识教育,详细讲解手术所致口腔颌面部缺损和血管化游离皮瓣移植修复手术。②心理干预：密切关注患者心理变化,并通过量表自测,做到早期发现、早期进行心理干预,由护士进行心理疏导,增强患者对手术及术后生活的信心。③饮食干预：术后指导患者少量饮水,无恶心、呕吐等胃肠道症状时,术后第1天,给予患者高蛋白、高热量的流质饮食,逐渐过渡到半流质饮食。④皮瓣护理：术后由专科护士严密观察皮瓣血运状态,并做好皮瓣血运观察记录,一旦发现有血运困难、血管危象等早期症状,立即告知医生进一步确认并采取相应措施。⑤康复运动：依据患者身体状态,鼓励并帮助患者下床活动及张闭口功能训练。⑥疼痛护理：每日进行疼痛评估,遵医嘱适当给予镇痛药物。

1.2.2 MDT组 实施MDT模式护理干预。组建MDT团队：由口腔颌面外科、营养科、康复科、手显微外科、心理科、麻醉科等科室医护人员组成。主导科室口腔颌面外科肿瘤组医疗组长和护士长出任MDT团队小组长,其他人员为MDT团队主要成员,统一接受组长的监督和调控。小组成立后,成员每周集中学习相关知识并提出具体实施方案,每月由组长组织总结会,对相关方案进行优化调整。具体方案如下：1名主治医师和1名主管护师负责对皮瓣术后护理和血管危象等问题进行文献检索和对策评定;1名主管护师负责在术前1 d及术后第5天发放焦虑、抑郁量表;1名主治医师负责对患者住院期间(于术后12 d内)发生的相关并发症进行数据统计;1名主治医师和1名主管护师于方案实施前,对本组成员进行指标监测培训,包括并发症指标监测、量表自评监测及量表统计方法监测等。①术前准备：协助患者完善术前检查及风险评估(如VTE评估、跌倒坠床风险评估、压力性损伤患者高危评估单、营养风险筛查评估等),高危患者需及早采取干预措施,避免发生风险事件。指导患者正确漱口,保持口腔卫生,保护皮瓣供区皮肤清洁及完整,训练患者进行床上大小便等。②心理科医护人员指导心理护理：需行皮瓣移植术的患者常有焦虑、恐惧等负性情绪,对显微外科手术感到陌生。由N2级以上护士,在术前1 d及术后第5天协助患者完成焦虑抑郁量表评估,如有焦虑抑郁倾向,由心理科医生进行心理疏导。护理人员要关心患者,鼓励其树立战胜疾病的信心,指导家属给予患者支持、安慰与陪伴。③手显微外科医护人员指导皮瓣护理：a.术后皮瓣温度监测及护理。术后皮瓣温度一般较低,3 h内恢复至33～35 ℃,若皮瓣温度与上述温度范围相差3 ℃以上,则提示可能存在血运障碍。测皮瓣温度时要制订统一标准,定位观察,用记号笔做好标记(定位3个点),用半导体电温度计测定皮瓣温度,注意温度计与皮瓣距离,最大限度减小误差。分别间隔10 s测3次,取平均温度。游离皮瓣温度应在33～35 ℃,如皮瓣温度低于上述范围3～4 ℃则提示皮瓣可能存在血运障碍。术后常规使用60 W烤灯照射皮瓣,烤灯的距离保持在30～40 cm,并使用自行设计的灯罩包裹烤灯及患者手术部位,达到安全、舒适、保暖的效果。b.术后皮瓣血运观察。使用血供观察记录表,密切观察和记录患者皮瓣温度、颜色和张力,尽早发现血管危象。尤其注意观察皮瓣的颜色及肿胀情况,重点观察移植组织的皮肤颜色。若皮肤苍白、发绀,提示动脉供血不足,即动脉危象;若移植皮瓣的颜色暗紫,则提示静脉回流障碍,即静脉危象。术后皮瓣均有水肿过程,3～4 d后静脉逐渐疏通,皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿,引起肿胀的原因有反应性肿胀、皮下血肿及静脉回流不足。肿胀程度可由皮纹来判断,皮纹消失,说明肿胀严重;皮纹增多,说明动脉供血受阻。术后2～3 h,每15 min观察1次;术后48 h内,每2 h观察1次;术后48 h后,每4 h观察1次。④标准化术后感染监测流程：区别于常规护理组经验性观察及可疑感染后血象监测模式,MDT组术后感染诊断参考美国疾病控制与预防中心(CDC)院内感染诊断流程及标准,力求尽早监测感染并及时控制。即分别在术前1 d和术后1、3、5、7 d对患者进行血常规和C反应蛋白检测,留置导尿管期间及拔除导管后的48 h内,每日监测尿常规,密切关注感染指标变化(WBC>10×109/L和CRP>5 mg/L,尿常规白细胞++)。如有痰液较多情况,及时留取痰分泌物,培养细菌。术后24 h内,每小时测量1次体温。监测间隔在24 h后延长至2 h。72 h后,体温记录每12 h测量1次,体温>38 ℃视为发热。⑤康复科医护人员指导康复活动：术后48 h内由责任护士指导患者进行正确、有效的踝泵运动,每日进行VTE风险评估。术后首次下床活动在康复科护士指导下进行,训练强度及频率根据患者身体情况而定,恢复期指导患者进行语音、吞咽等口腔功能训练。⑥营养科医护人员指导饮食干预：术前指导患者多进食新鲜水果和蔬菜,注意优质蛋白质的摄入,禁食辛辣刺激性食物,避免浓茶、浓咖啡,戒烟戒酒。术后由营养科医护人员对患者进行营养健康监测及营养风险评估,根据患者身体状况及生化指标制订并动态调整肠内营养液的种类。肠内营养液由鼻饲管注入,以保证患者术后营养需求。⑦麻醉科医护人员指导疼痛护理：责任护士每日评估患者疼痛情况,根据疼痛评分给予相应护理措施,保持病室安静、温湿度适宜。指导患者通过听音乐、观看视频等方式分散注意力,缓解轻度疼痛。在麻醉科医护人员指导下,正确、有效地使用镇痛泵,观察镇痛效果及镇痛药物副作用,确保无痛,消除不良情绪,以提高患者舒适度。⑧体位护理：术后患者取去枕平卧位,防止头偏向健侧牵拉颌面部受皮区,影响血供。采用整体轴线翻身,预防压力性损伤形成。术后48 h床头抬高45°,利于引流管引流,指导患者有效咳嗽,预防坠积性肺炎,必要时遵医嘱应用雾化吸入,缓解呼吸道症状。⑨管路护理：保持各种管路引流通畅,妥善固定,防止扭曲、打折。每日观察并记录引流液及尿液的颜色、性质、量,如有异常及时告知主管医生。留置导尿管者,每日行会阴擦洗2次,正确留取尿标本,并尽早拔除导尿管。

1.3 观察指标 ①负性情绪：采用抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)。SDS共20个条目,采用4级评分法,可反映抑郁患者的主观情绪,以53分为界限,<53分为不抑郁、62分>SDS评分≥53分为轻度抑郁、72分>SDS评分≥62分为中度抑郁、≥72分为重度抑郁,分数越高表明患者抑郁情绪越严重。SAS以50分为界限,<50分为不焦虑、60分>SAS评分≥50分为轻度焦虑、70分>SAS评分≥60分为中度焦虑、≥70分为重度焦虑,分数越高表明患者的焦虑情绪越严重。②疼痛情况：采用视觉模拟评分法(VAS)对患者的疼痛程度进行评估。总分0～10分,0分为无痛、1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～9分为重度疼痛、10分为极度疼痛。③并发症发生情况：包括血管危象、皮瓣受区感染、皮瓣供区感染、肺部感染及尿路感染。

2 结果

2.1 两组手术前后SAS、SDS评分比较 见表1。

表1 两组手术前后SAS、SDS评分比较(分,¯x±s)

2.2 两组VAS评分比较 MDT组30例,极度疼痛2例(6.67%)、重度疼痛3例(10.00%)、中度疼痛3例(9.68%)、轻度疼痛16例(48.48%)、无疼痛6例(20.00%);常规组30例,极度疼痛8例(26.67%)、重度疼痛10例(33.33%)、中度疼痛9例(30.00%)、轻度疼痛2例(6.67%)、无疼痛1例(3.33%)。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

HNSCC是常见的头颈部肿瘤,约占头颈部肿瘤的90%,常发生于口腔、口咽部和喉部,是一种病死率高达50%的疾病。在世界范围内,每年有超过83万人被诊断患有头颈部鳞状细胞癌,超过4.3万人死于该病[8]。目前,手术仍是HNSCC的主要治疗方法。但手术切除势必造成面颊部不同程度的组织缺损,而颌面部缺损的修复直接关系到患者后期外貌变化、功能恢复及生活质量。临床一般采用血管化游离皮瓣,尤其是股前外侧皮瓣来修复口腔颌面部组织缺损。皮瓣的成活与否是手术成功的关键,而术后72 h内是皮瓣发生血管危象的高危时间,若皮瓣移植术后发生血管危象,早期再次行手术探查可有效提高抢救成功率,延迟发现血管危象或出现更严重的血管危象可导致游离移植组织瓣完全坏死[9-10]。因此,应严格把关血管化游离皮瓣修复颌面部重大缺损术后患者护理质量,要求护理人员及医生在术后护理过程中不断发现问题、解决问题,为患者提供更优质的术后护理,以提高皮瓣手术成功率。

本研究结果显示,术后,MDT组SAS、SDS评分均低于常规组(P<0.01),表明MDT模式可减轻患者术后负性心理,更有利于患者恢复。MDT组VAS评分低于常规组(P<0.05),表明在MDT模式下,患者术后疼痛减轻,提高了术后住院期间舒适度,同时也为患者的情绪稳定提供了保障。MDT组术后并发症发生率低于常规组(P<0.05),表明MDT模式下所制订的各种皮瓣看护及护理措施,对皮瓣的成活率提高有促进作用,提高了血管化游离皮瓣修复颌面部重大缺损手术成功率。

MDT是一种优化患者管理的结构模式,包括定期召开小组会议和建立多学科论坛,目的是提供更完整、更准确的诊断和更有利的治疗方法[11]。目前,国际上关于MDT模式的研究已被广泛应用到各种疾病术后护理中。血管化游离皮瓣修复颌面部缺损最关键的环节就是术后防止皮瓣血管危象,提高移植处皮瓣成活率。本研究将MDT模式应用于游离皮瓣移植的护理中,可合理优化配置围术期各项护理措施,提高护理人员护理能力,也有利于密切医护人员之间的合作。在发生意外情况时可合理处理,缓解患者及家属的焦虑紧张情绪,从而减少护理不良事件及医疗纠纷,维护良好的医患关系。将MDT模式与护理理论及实践紧密结合,避免护理工作盲目性和主观性,保证护理质量同质化[12]。游离皮瓣移植需护理全面性和一致性。MDT模式制订的一系列护理措施和评估标准,可确保游离皮瓣移植治疗效果,减轻医务人员的工作量,减少术后并发症。MDT模式使医护人员加强主动参与护理安全管理的意识,增强主动执行力。护士能够根据目标内容进行自我管理、按时按质完成目标,完成了预设的护理质量目标,增强了护理人员工作信心,提高了护士在实践中的获得感。国内已有将MDT模式应用于复杂肝内胆管结石微创治疗[13]、肺癌术后护理、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤术后护理[14]等。后期本研究团队将继续优化在血管化游离皮瓣修复颌面部重大缺损围术期中应用的MDT模式内容。