从“一气周流”论治腹腔筋膜室综合征探讨*

雷国奇 乐文卿

（湖北省武汉市汉口医院，湖北 武汉 430012）

腹腔筋膜室综合征（ACS）又称为腹腔间隙（隔）综合征、腹腔室隔综合征等，是由于各种原因造成的腹腔内压力急剧升高，导致心血管、肾、肺、腹壁、腹腔内脏和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征，以腹内高压、严重腹胀合并少尿等为特征，病死率高的一种临床综合征［1-2］。目前对于ACS 治疗采用腹腔减压、引流、透析等方式治疗［3-4］，虽然得到一定的改善，但增加了并发症风险。我们将中医药运用在ACS治疗得到肯定的疗效，不仅改善了患者症状，同时也降低了死亡风险和医疗费用。中医学没有ACS 的病名，依据其临床表现可归属于腹胀、便秘、少尿、嗳气、呕吐等范畴。ACS病变在中焦，“一气”为中焦气机；“一气周流”助ACS恢复气运，减轻腹压，促疾病康复。基于我们对ACS疾病特点及临床理解，我们以“一气周流”为中心，深入探讨ACS病机及防治，希望能为中医治疗ACS提供一些思路。

1 “一气周流”理论来源

气是人体最基本物质，正如《素问·宝命全形论》曰“人以天地之气生，四时之法成”；又如《庄子·知北游》曰“人之生，气之聚也。聚则为生，散则为死”表明气是生命之主宰。《灵枢经·决气》曰“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳……六气者，各有部主也，其贵贱善恶，可谓常主，然五谷与胃为大海也”，脾胃之气是人体最重要的气。《灵枢经·营卫生会》曰“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”，水谷之气灌溉滋养全身脏腑。脾胃之气运化的水谷运输全身。《脾胃论》记载“运化万物，其实一气也……盖胃为水谷之海”。运化滋养脏腑之气为脾胃之气。“一气周流”出自黄元御的《四圣心源》，“一气周流”中“一气”为中气，是机体气机升降枢纽；“周流”指人身之气升降有序，荣周不休；书中曰“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”“中气枢转不利则气机失调，阴阳失衡，精血津液失司，百病因此而生。则曰四象，合而言之，不过阴阳；分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳”［6-7］。即人体的气通过脾气的助运自左路上升，浊阴通过胃气帮助自右路沉降，从而在中焦形成升降斡旋。《脾胃论》曰“内伤脾胃，百病尤生”。脾胃之气损伤，各种疾病将出现。《景岳全书·论治篇》记载［8］“所以病之生也，不离乎气，而医之治病也，亦不离乎气，但所贵者，在知气之虚实，及气所从生耳”。可见脾胃之气失司是疾病发生的源头。

2 从“一气周流”到“四期演变”探析ACS病机

基于既往对ACS 的临床观察及治疗经验，我们通过“一气周流”理论，建立“虚-湿、瘀-毒、衰”四期演变的中医ACS 病机体系。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。ACS 的“虚”以脾胃气虚为发病关键，正如《四圣心源·精华滋生》［6］云“五脏皆有精……五脏皆有神……五脏皆有血……五脏皆有气……总有土气所化生也”。脾胃气虚，枢机不利，气虚无力鼓动气血运行，导致气滞血瘀，引起腹腔压力升高。正如《金匮钩玄·六郁》［9］曰“气血中和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉”。脾主运化，脾虚运化无力导致水湿内生；枢机不利，气不运湿，湿邪内生，湿邪困阻中焦，加重脾胃损伤，恶性循环。《四圣心源卷四·劳伤解》［6］“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此”，最终导致腹腔压力进一步升高，危及生命。《伤寒杂病论》“脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流”。脾阳亏虚，阴寒内生，寒凝血脉，气血津液阻滞不通［10］。《血证论》［11］曰“血与水，上下内外，皆相济行，故病血者，未尝不病水；病水者，亦未尝不病血也”。水湿同性，“湿病亦及血”，湿最易困阻脾胃，诱导脾胃失常，湿阻气机，皆可导致瘀血。湿瘀聚久成毒，导致机体内环境紊乱，如血肌酐、炎症等指标升高，毒损脉络，毒损五脏，导致机体衰败，最终导致各脏器衰竭。虚→湿、瘀→毒→衰是ACS 病情发展过程。

3 “一气周流”理论指导ACS治疗

上述已阐明ACS病机为一气虚损，虚、湿、瘀、毒交织导致机体衰败。沿袭治病求本原则，结合司外揣内之思维，治疗ACS 首当培中土，捍正气，正如《黄帝内经》“邪之所凑，其气必虚”；同时采用疏少阳、助气运，祛湿瘀毒，通经脉，“内外兼顾，分清缓急”治疗原则。

3.1 培中土、捍正气 《景岳全书》云“万事皆有本，而治病之法，尤惟求本为首务……邪有余者，本于实也，正不足者，本于虚也”［12］。脏腑功能失调隶属于中医正气亏虚的范畴。因虚气滞，导致ACS出现腹胀、痞满等症状。《杂病源流犀烛》曰“胸膈痞满，脾土败也”［13］，提示ACS 以脾虚为关键。《脾胃论》［8］曰“脾胃一病，五脏并乱”。故培脾土，助脾运，乃扶正之道。脾气健，清气升，脏腑滋；枢机利，气血畅，津液运。《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。脾气健，湿邪内生无源，疾病无从生来。《丹溪心法》［14］曰“中焦者，脾胃所属。凡六淫七情……终日犯及脾胃，中气必为之先郁”。久病入肾，脾土不足，土难治水，水邪泛滥，导致腹腔压力升高，治脾需兼顾肾，正如《医宗必读》［15］云“肾兼水火，肾安则水不挟肝上犯而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也”，《医宗必读》［15］云“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百病不生”。脾肾和，水土安，邪自退。临床可用党参、白术、黄芪等补气之品，同时予淫羊藿、干姜、制附子等温补脾肾之阳药物。真武汤为脾肾同补之方，《伤寒论》“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之”。现代研究表明真武汤加减可改善ACS 临床症状，降低腹内压并且改善患者肾功能［16］。

3.2 疏少阳、助气运 气的运动叫气机，气的运行形势为升降出入［17］。肝与脾二脏参与调节气机。《四圣心源》云“肝随脾升，胆随胃降”。肝为木脏，脾胃为土脏，脾健升清，胃健降浊，脾胃气机斡旋借助于肝的疏泄功能；升降有序，疏泄得当，气机运畅，气血调和，则身体无恙［6］。《景岳全书·调气论篇》［12］曰“夫百病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。故其在外，则有六气之侵；在内，则有九气之乱。而凡病之为虚为实、为寒为热，至其变态，莫可名状。欲求其本，则止一气字，足以尽之”。气机失常是疾病发生重要原因。ACS 病位在中焦，肝胆与脾胃皆在中焦。肝脾失调，气机不畅，引起腹胀、胸闷等症状。《素问·五运行大论篇》云“气有余，则制己所胜而侮所不胜，其不及，则己所不胜，侮而乘之；己所胜，轻而侮之”。无论是肝气太过，还是脾气虚弱，皆可导致气机失调。《四圣心源·卷四》［6］曰“脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，金火不滞”。机体气化离不开肝脾的枢调。《灵枢经·平人绝谷》云“血脉和利，精神乃居”。《成方便读》［18］曰“夫肝属木，乃生气所寓，为藏血之地，其性刚介，而喜条达，必须水以涵之，土以培之，然后得遂其生长之意。”脾运肝疏，肝脾互助，气运通畅，血化有源，升疏有度，气血充沛，则ACS可愈。临床上可予柴胡、枳壳、白芍、当归等疏肝、养肝之品。柴胡汤是调和肝脾常用方剂，《伤寒论》“腹中满痛者，此为矢也，当下之，宜大承气、大柴胡汤”。现代研究表明柴胡汤预防重症胰腺炎合并腹腔间隔室综合征的疗效明显［19-20］。

3.3 祛湿瘀毒，通经脉“邪留则正伤，邪去则正安”。上述已论及ACS 以湿、瘀、毒病邪内蓄。湿邪内生，蓄积腹腔，导致腹腔压力升高；湿邪不化，久则化痰，正如《景岳全书》［12］曰“痰乃津液之变……水谷所成，浊则为痰”。湿性黏滞，湿阻气机，气血不畅，生痰化瘀。正如《明医杂著》［21］“津液者，血之系，行乎脉外，流通一身，如天之清露。若血浊气滞则凝聚而为痰。”血瘀加重气滞，加重湿阻，导致水、血不畅，水饮凌心导致胸，水湿蕴结于肾出现血肌酐升高，无尿等症状。《医宗必读·痰饮论》［15］云“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞隔，瘀而成痰”湿邪不化，酿成痰浊，蓄血为瘀，久则化为湿毒、瘀毒、痰毒，毒损血脉，脏腑则衰竭。ACS 以腹腔压力升高为表现。《黄帝内经》曰“中满者，泻之于内”。《金匮要略》曰“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，舌黄未下者，下之黄自去”。临床采用辨证，实满常以承气汤加减通服泄浊，减轻腹腔压力。现代研究发现大承气汤治疗ACS 可降低腹腔内压，增加腹腔灌注压，并能改善呼吸力学和血气分析指标，抑制促炎因子释放［22-25］。通则不满，通则不胀。正如《神农本草经》“破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。湿邪内停，湿阻中焦，可采用散湿、化湿、运湿、燥湿之法，助湿散，鼓湿出，可采用《素问·汤液醪醴论》“平治于权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府”法则。临床使用茯苓、车前子、泽泻等利湿之品；湿邪久蓄可化热，临床可使用黄连、土茯苓、黄芩等之品。湿伏气阻，气滞则脉凝，脉凝则血瘀，正如《灵枢·经脉》中曰“脉道就会不通；脉道不通，血液就不能周流；血不周流，面色就无光泽”。临床上选用川芎、丹参、红花等之品。ACS 临床上病机杂合，变化多端，病情凶险难料。《景岳全书》［12］曰“盖虚者本乎元气，实者由乎邪气。元气若虚，则虽有邪气不可攻，而邪不能解，则又有不得不攻者，此处最难下手。对于ACS既不可单独祛邪，也不可一味益气，需病证结合，多途径，多靶点联合治疗。

4 病案举例

患某，男性，56 岁，2020 年10 月15 日初诊，因“左上腹胀痛5 d，加重伴呼吸困难1 d”入院，既往长期饮酒史。下级医院诊断为急性胰腺炎，经对症处理，症状无好转转入我院。当时带右股静脉插管转入我院，患者腹部膨隆，腹痛明显，有反跳痛，恶心呕吐，移动性浊音阳性，腹腔穿刺可见褐色浑浊腹水，测膀胱压36 cmH2O（1 cmH2O ≈0.1 kPa），口干口苦，食欲差，小便量少，尿色黄，大便不成形，舌质红，苔厚腻，脉沉。西医诊断：急性胰腺炎ACS。中医诊断：腹痛，辨证为脾虚肝郁、湿浊内阻证。处方：白术15 g，柴胡6 g，枳壳12 g，厚朴12 g，小茴香10 g，茯苓6 g，泽泻10 g，大腹皮10 g，豆蔻6 g，莱菔子10 g，杏仁6 g，甘草6 g。每日1 剂，每日2 次。服药3 剂后，患者腹胀腹痛症状改善，食欲和精神明显改善。服用7 剂后无腹痛，无胸闷，精神好转，食欲可，后患者出院。出院后嘱患者禁食寒凉、辛辣、油腻等之品，保持心情愉快。

按语：四诊合参，本患者属于脾虚肝郁、湿浊内阻证。患者平素长期饮酒，导致肝疏泄失司，脾健运失常，中焦气机逆乱，气机壅闭，不通则痛，故导致上腹部胀痛难忍；肝胃不和，胃气冲上，出现恶心呕吐。肝郁土壅，导致肺失宣降，出现呼吸困难；木郁土虚，湿浊停滞，导致膀胱压升高，若湿浊犯胃，可见口干口苦，苔后厚；湿浊下犯，导致湿浊小便量少，尿色黄，大便不成形；故治疗以疏肝健脾化湿浊为原则，方中柴胡、枳壳、厚朴疏肝理气、白术补气健脾；小茴香理气和中，促肝脾协调；茯苓、泽泻、大腹皮祛湿利浊，豆蔻燥湿温中，莱菔子降气和中，杏仁宣肺降气，甘草调和诸药。本方助木火升发，金水宣降，斡旋中焦土气，达到一气周流的目的。

综上所述，“一气周流”基于脾胃为中心，调节脏腑气机，使全身气血流畅，周而复始。枢机不利，气滞血瘀，毒损血脉，邪实正难复，恶性循环，最终导致脏腑衰败。运用“一气周流”理论，认为ACS 病机特点可概括为“一气虚损，虚、湿、瘀、毒交织导致机体衰败”，提出“虚-湿、瘀-毒、衰”四期演变的中医辨证体系。从一气周流角度进行全面分析及探讨ACS病机是一种全新的认识，深入一气周流理论及失常致病特点，在ACS治疗中仍需结合真实世界病情，以斡旋中焦土气为目的，采用培中土、捍正气治疗基础，脾肾兼顾，结合疏少阳、助气运，祛湿瘀毒、通经脉之法，采用个体化辨证思维，助机体气机恢复周流运转。