微型钛板坚固内固定术治疗颌骨骨折的疗效观察

赵 巍

(天津市武清区人民医院, 天津 301700)

颌骨骨折属于口腔颌面外科一类较为常见的疾病,近些年来,伴随经济及交通迅速发展,该类骨折的发生率也在不断升高。 据有关调查显示[1],颌骨骨折发生率在所有颌面部位骨折中占比69.1%左右,高处坠落、交通事故和打架等外力冲击均能引起该类骨折。 颌骨骨折具备自身临床特点,包含咬合错乱、张口受限、影响呼吸及吞咽和视觉障碍等,这些均和颌骨解剖生理结构有关。 伴随患者病情不断加重,能影响其咀嚼功能、呼吸运动和面部美观度,使其生活质量明显下降。 因此,一旦出现该类骨折需要及时通过有效方式进行治疗。 当前临床治疗时的主要措施为复位和固定,治疗原则为复位错位骨折段同时重新获取咬合关系,促使骨折颌骨最大程度达到功能性的复位和重建目的。 以往治疗时多选择颌间结扎固定和钢丝骨内固定等方法,但有着固定时间较长、进食受到限制、固定稳定性欠佳、口腔卫生较差、颞下颌关节运动受影响和需开展2 次手术等缺点,使得其在临床上的应用受限[2]。 微型钛板是常用的内固定方法,无任何毒性,同时能存放较长时间,有效避免2 次手术风险。 近年来研究发现[3],经微型钛板开展坚固内固定对颌骨骨折疗效良好,已受到临床广泛认可。 为此,本文就通过微型钛板开展坚固内固定对颌骨骨折的疗效进行分析,旨在为临床拟定有关手术方案提供参考依据,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2019 年1 -12 月收治的颌骨骨折78例病患为研究对象,依据随机数表法划分成对照组、观察组,各39 例。 2 组的男女比例分别为22:17、23:16;年龄分别为12 -65 岁、12 -68 岁,均值分别为(40.26 ±3.48)岁、(40.35 ±3.26)岁;发生骨折至就诊时间分别为1 -5 小时、1 -6 小时,均值分别为(2.36 ±0.40)天、(2.40 ±0.32)天;骨折原因:交通事故、工伤、高处坠落伤、斗殴伤比例分别为18:6:8:7、19:5:9:6;骨折位置:上颌骨骨折、下颌骨骨折比例分别为19:20、18:21。 2 组性别、年龄、发生骨折至就诊时间、骨折原因和骨折位置等各项资料对比均无显著差异(P＞0.05),数据之间可开展比较分析。 本研究获得医院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准:具有明确的外伤史,包括受伤原因如局部撞击、摔倒以及硬物磕碰;骨折典型的临床症状,包括局部组织肿胀、疼痛、功能受限,以及触痛,并伴有明显的骨折断端以及骨擦音、骨擦感,上下颌骨咬合关系紊乱,且部分患者出现视力下降、感觉异常等;根据患者的病史、临床表现、X 线片及CT 等影像学检查明确颌骨骨折诊断,且与手术适应证相符;均是新鲜骨折;临床资料完整;患者及家属均知情同意并签署知情同意书,(2)排除标准:有严重的肝肾心等疾病者;存在意识障碍或者精神异常者;凝血功能存在障碍者;陈旧骨折者;颌面部存在重度感染者;骨质疏松导致的不良疾病者;存在恶性肿瘤者;未完成术后随访者;拒绝参与此次研究者。

1.2 方法

所有患者均由相同一组医务人员开展手术操作,手术前均进行影像学检查,确定骨折的具体部位以及移位情况,后制定出相应的手术方案,常规加用抗生素以预防感染。 对照组经传统手术方式开展切开复位,同时选择不锈钢丝进行骨间结扎和内固定处理。 常规开展消毒,局部开展浸润麻醉,结合骨折部位采取环形钢丝法,经巾钳对骨折部位开展固定,将钢丝收紧,拧为绳状,保证松紧度适宜,将多余的钢丝剪去,保留下3 -4 mm 钢丝端,往骨面处弯曲。观察组经微型钛板开展坚固内固定。 内固定材料是北京福克斯医疗仪器有限公司提供的微型钢板,长度规格有4 孔、6 孔以及8 孔等,厚度是0.6 mm,直径是1.5 mm 的螺纹钉,长度是3.5 -5.0 mm,配套手术器械。 具体操作方法如下:常规开展消毒,予以患者气管插管全麻或者局麻,结合骨折位置和软组织受损情况采用口内或者口外入路,其中口外多采取颌下或者原有的开放创口入路,防止对面部神经造成损伤,口内常选择唇颊黏膜上位置做切口,确保附着龈下具备一定软组织宽度,缝合固定钛板之后不易暴露,术中进行翻瓣暴露出骨折部位,对骨折断端开展复位,对于多发性骨折应做好上下颌关系的对位工作同时开展颌间固定,确保在恢复原本咬合关系基础上获取最佳解剖复位,将微型钛板合理弯曲并和骨面良好贴合,确保无翘动和间隙,后采取螺纹钉开展内固定。 仔细检查解剖关系和腔内的咬合关系,明确复位成功之后,分层对位开展严密缝合处理。 手术结束后,2 组均常规加用3 -5 天抗生素以防感染,摄入流质食物或者半流质食物,等到1 周之后可进食软食。

1.3 观察指标及评估标准

观察比较2 组治疗后的优良率、口腔恢复指标、影像学指标、牙周状态指标、口腔功能评分以及并发症情况。 (1)治疗优良率。 分别在术后3 个月对2组开展疗效评定。 优:颌骨解剖复位良好,且颜面部对称,咬合关系良好,张口度≥35 mm;良:颌骨基本已经解剖复位,且颜面部基本对称,检查咬合关系基本无异常,同时张口度为20 -35 mm;差:颌骨的解剖复位不佳,且咬合关系紊乱,检查张口度≤20 mm[4]。 统计2 组优良人数占比即为治疗优良率。(2)口腔恢复指标。 包含张口度、颞颌关节功能以及咬合关系。 具体评估标准如下[5]:张口度:和3 横指接近代表正常,≤2 横指半代表1°,≤一横指半代表2°,≤1 横指代表3°;颞颌关节功能:闭口或者张口时不存在疼痛感或者弹响代表良好,存在疼痛感或者弹响代表不良;咬合关系:上牙下牙中线和面中线相一致,不存在显著错颌,且咬合有力代表良好,上牙下牙的中线不齐,同时咬合时超过4 颗牙齿存在显著错位,咬合时疼痛或者无力代表不良。 (3)影像学指标。 分别在术前以及术后对2 组头颅侧位开展X线以及CT 检查,后测量出AF-BF 距以及AXB 角2项指标。 再结合这2 项指标评定颌骨骨折稳定性。(4)牙周指标。 分别在术前及术后对2 组菌斑指数、软垢指数和牙龈指数进行评估。 具体评估标准如下[6]:采取PI-silness 方法对菌斑指数开展评定,当龈缘区域内无菌斑存在,则计为0 分;当龈缘区域内有稀薄菌斑存在,于视诊检查期间不能被发现,探诊检查期间能提取到菌斑,则计为1 分;若龈缘区域内有视诊能观察到的中等量菌斑,则计为2 分;若龈缘区域内有较多的软垢存在,则计为3 分。 采取DI -Greene 方法对软垢指数开展评定,对于整个牙面中软垢覆盖面积未达到1/3 的情况,则计为1 分;对于整个牙面上软垢覆盖面积在1/3 -2/3 的情况,则计为2 分;对于整个牙面中软垢覆盖面积达到2/3 以上的情况,则计为3 分。 采取GI -silness 方法对牙龈指数开展评定,若牙龈状态较为健康,则计为0分;若牙龈有轻度炎症存在,颜色出现一定改变,同时伴随轻度水肿,探诊期间未观察到出血情况,则计为1 分;若牙龈产生中度的炎症反应,牙龈的颜色为红色,发生显著水肿,探诊期间出现出血,则计为2分;若牙龈产生自动出血情况,存在牙龈溃疡或者红肿现象,且产生严重炎症反应,则计为3 分。 (5)口腔功能评分。 分别在术前术后经口腔功能评定表对2 组开展评估。 总共包含口腔美观、咀嚼功能、舒适度和固定情况4 个维度,各维度分数在0 -10 分,得分越高,代表口腔功能越为理想[7]。 (6)并发症。 对2 组开展1 年随访,统计张口受限、疼痛、咀嚼障碍等并发症出现情况。

1.4 统计学分析

经SPSS23.0 统计软件处理数据,计数资料以%表示,行x2检验;计量资料以(±s)表示,行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗优良率对比

观察组的治疗优良率比对照组更高(P＜0.05)。见表1。

表1 2 组治疗优良率对比(n,%,n=39)

2.2 2 组口腔恢复指标对比

观察组的张口度正常、颞颌关系功能及咬颌关系良好比例比对照组更高(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组口腔恢复指标对比(n,%,n=39)

2.3 2 组术前术后影像学指标相比

术前,2 组AF -BF 距、AXB 角相比无显著差异(P＞0.05);术后,2 组AF-BF 距、AXB 角均较术前有一定升高(P＜0.05),且观察组AF -BF 距、AXB角比对照组更高(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组术前术后影像学指标相比( ±s,n=39)

表3 2 组术前术后影像学指标相比( ±s,n=39)

注:和本组术前相比较,*P ＜0.05。

组别 AF-BF 距(mm) AXB 角(°)术前 术后 术前 术后观察组 1.58 ±0.45 4.38 ±0.48* 1.42 ±0.25 4.58 ±0.36*对照组 1.62 ±0.40 3.20 ±0.35* 1.40 ±0.34 3.56 ±0.30*t 0.415 12.405 0.296 13.593 P 0.679 0.001 0.769 0.001

2.4 2 组术前术后牙周指标相比

术前,2 组菌斑指数、软垢指数以及牙龈指数相比无显著差异(P＞0.05);术后,2 组菌斑指数、软垢指数以及牙龈指数均较前有一定升高(P＜0.05),且观察组菌斑指数、软垢指数以及牙龈指数比对照组更低(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组术前术后牙周指标相比( ±s)

表4 2 组术前术后牙周指标相比( ±s)

注:和本组术前相比较,*P ＜0.05。

组别 例数 菌斑指数 软垢指数 牙龈指数术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 39 0.41 ±0.10 1.04 ±0.30* 0.34 ±0.10 0.84 ±0.15* 1.12 ±0.32 1.18 ±0.34*对照组 39 0.42 ±0.08 1.56 ±0.34* 0.35 ±0.08 1.15 ±0.24* 1.15 ±0.28 2.07 ±0.44*t 0.488 7.162 0.488 6.840 0.441 9.995 P 0.627 0.001 0.627 0.001 0.661 0.001

2.5 2 组术前术后口腔功能评分相比

术前,2 组口腔美观、咀嚼功能、舒适度、固定情况方面的口腔功能评分相比无显著差异(P＞0.05);术后,2 组口腔美观、咀嚼功能、舒适度、固定情况方面的口腔功能评分均较前有一定升高(P＜0.05),且观察组口腔美观、咀嚼功能、舒适度、固定情况方面的口腔功能评分比对照组更高(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组术前术后口腔功能评分相比( ±s,分,n=39)

表5 2 组术前术后口腔功能评分相比( ±s,分,n=39)

注:和本组术前相比较,*P ＜0.05。

组别 口腔美观 咀嚼功能 舒适度 固定情况术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 4.50 ±0.78 8.84 ±1.25* 5.40 ±0.62 9.08 ±0.80* 4.60 ±0.62 9.24 ±0.60* 3.85 ±0.45 8.78 ±0.95*对照组 4.42 ±0.85 7.04 ±0.98* 5.32 ±0.68 7.78 ±0.74* 4.54 ±0.65 8.10 ±0.85* 3.90 ±0.42 7.40 ±0.92*t 0.433 7.077 0.543 7.450 0.417 6.843 0.507 6.517 P 0.666 0.001 0.589 0.001 0.678 0.001 0.613 0.001

2.6 2 组并发症对比

观察组的咀嚼障碍、张口受限以及疼痛等并发症比对照组更少(P＜0.05)。 见表6。

表6 2 组并发症对比(n,%,n=39)

3 讨论

颌骨骨折是颌面部一类常见损伤性疾病,依据骨折位置能划分成上颌骨骨折、下颌骨骨折两类,依据骨折创伤有无暴露能划分成开放性骨折、闭合性骨折两类,多是交通事故致伤。 骨折发生后不仅会引发咬合关系紊乱和吞咽、咀嚼及语言功能障碍,还能导致颜面部畸形,严重影响患者身心健康。 因此,如何良好复位固定骨折部位,尽量恢复患者咬合功能已经逐渐成为临床探讨的热门话题。

当前,临床多通过内固定技术对颌骨骨折患者进行治疗,主要方法是在骨折的显露位置开展解剖复位,同时于骨折两端放置固定物开展固定,以加快骨折的愈合速度。 伴随坚硬内固定有关技术不断发展和完善,该方法在颌骨骨折的治疗中能达到三维稳定,使骨折区域的环境得到改善,确保局部血运恢复,能使骨折区域产生直接性的骨化连接,促进骨折愈合。 随着内固定材料日益更新,微型钛板逐渐被普及到临床,且取得了良好治疗效果[8]。 王伟新[9]认为,微型钛板有着较好的生物相容性,能和机体内的骨组织以及软组织相容,抗腐蚀性较高,手术结束后能长期留置在机体中,不需要取出,防止2 次手术对患者造成的损伤。 且通过微型钛板开展内固定可改善骨折位置力学环境,提升疗效。 魏军水[10]等对颌骨骨折共77 例患者开展研究,1 组予以传统术式设为对照组,1 组经微型钛板开展坚固内固定设为观察组,最终发现,观察组治疗后的优良率达到94.12%,比对照组的75.76%更高。 本次研究发现,观察组在治疗有效率方面为94.87%,高于对照组的74.36%(P＜0.05),这和魏军水等研究结果一致。同时治疗后的张口度正常、颞颌关系功能及咬颌关系良好比例比对照组更佳(P＜0.05);口腔美观、咀嚼功能、舒适度、固定情况方面的口腔功能评分比对照组更高(P＜0.05);咀嚼障碍、张口受限以及疼痛等并发症出现比对照组更少(P＜0.05)。 说明观察组术式疗效更佳,能促进患者的口腔功能恢复,减少并发症出现。 考虑原因可能是以往经不锈钢钢丝开展内固定稳定性欠佳,易出现软骨等情况,同时有着较大异物反应,易引发致敏等不良情况,虽有一定疗效,但移位期间不能较好防止骨折断端移位出现,同时恢复时间较长,会影响口腔卫生,不利于重建骨折断端,给患者带来诸多生活上的不便。 微型钛板属于一类坚固的内固定材料,经置入螺纹钉能减轻软组织受损,避免对牙槽神经带来损伤,提升稳定性。且应用期间仅需暴露出一侧的骨面,可减少骨膜剥离的范围,加快骨折愈合。 术后患者可张口进食,能使其颞下颌关节得到相应活动,防止结扎时间过长引发的危害,减少有关并发症出现。 AF - BF 距、AXB 角属于评估颌骨骨折患者内固定效果的2 项常见影像学指标,术后AF-BF 距、AXB 角升高的幅度越高,代表内固定效果越为理想[11]。 本次研究发现,观察组AF -BF 距、AXB 角比对照组更高(P＜0.05),说明观察组术式能提升AF -BF 距、AXB 角,内固定效果更为理想。 考虑原因是经微型钛板开展内固定能避免传统术式缺陷,使骨折断端达到精准性复位,进而获取理想三维稳定固位,提升内固定效果。 菌斑指数、软垢指数以及牙龈指数属于临床评估牙周状态的常用指标,各项指标的数值越高,代表牙周状态越不理想[12]。 本文结果显示,观察组术后口腔美观、咀嚼功能、舒适度、固定情况方面的口腔功能评分比对照组更高(P＜0.05)。 说明观察组术式能改善患者的牙周状态。 这是因为微型钛板无需进行复杂钢丝操作,能有效避免不锈钢丝置入给牙周组织带来的损伤,同时有助于维持口腔清洁,减少软垢残留,防止牙龈炎等口腔并发症出现,提升口腔的舒适度。 笔者在手术期间体会如下:放置钛板时应慎重选取位置,尽可能避免在大血管、重要神经位置摆放,防止损伤到牙齿的根尖部位,对于固定下颌部骨折的钛板应放在Champy 理想张力曲线位置;明确咬合关系之后再开展内固定,于必要情况下加以颌间固定;利用钛板可塑性结合骨折形状开展固定前塑形,确保其和骨表面尽可能贴合;尽量确保骨折断端附近包绕足够正常的软组织,是加快术后I 期愈合的一个重要因素。

综上所述,经微型钛板开展坚固内固定对颌骨骨折疗效确切,有助于患者口腔功能恢复,改善其术后牙周指标,且并发症较少,值得采用。 但本次研究依旧存在一定的不足之处,例如纳入的样本总数不多,样本均是来源于同一家医院,且受时间限制未对2 组开展远期深入随访等,获得的结果依旧有局限性,这些均需在日后研究中加以完善,更进一步证实上述结论,指导临床实践。