穴位贴敷联合多维度护理对老年全膝关节置换术后康复效果的影响

徐 丽

(山东省菏泽市单县中医医院, 山东 单县 274300)

在2018 年骨关节炎诊疗指南中已明确,对老年膝骨关节炎患者符合手术指征的可行全膝关节置换术治疗,该术可减轻症状、延缓或阻止病情发展,提高患者膝关节功能[1]。 但临床实践发现,虽然全膝关节置换术后可以有效缓解疾病所带来的关节疼痛,但术后恢复情况却大相径庭,部分患者在术后恢复不佳,且存在明显关节活动度受限或下肢力量不足等症状,尤其患者的年龄普遍较大,同时大多伴有基础病,易增加不良预后,影响后期功能训练,阻碍膝关节运动功能的恢复。 大量研究表明[2],给予患者术后科学有效的护理可促进患者康复,减少相关并发症的发生。 多维度护理是从多个维度、多个方面加强护理服务措施,其内容覆盖面广,遵循以人为本的宗旨,有利于患者更快、更好的康复[3]。 虽然多维度护理可有效提升护理效果,但患者术后常见胃肠功能紊乱及关节肿痛等症状,直接影响患者康复进程,故给予患者对症护理亦尤为重要。 曹立幸[4]等研究表明,穴位贴敷可通过穴位直接作用于经络和脏腑,可调节消化系统的自主神经功能,减少胃酸分泌,抑制迷走神经兴奋,增加机体内阿片类物质β-内啡肽的释放,从而减少胃肠不适症状,促进其功能恢复;其次,穴位贴中药物具有疏通经络、活血化瘀等功效,可直接作用于患处,减轻患者疼痛、肿胀等症状的发生[5]。 基于此,本研究选取我院行全膝关节置换术的老年患者90 例为研究对象,采用不同护理方式进行分组,通过分组探讨穴位贴敷联合多维度护理对老年全膝关节置换术后康复效果的影响,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选取我院2020 年6 月-2022 年6 月行全膝关节置换术的90 例老年患者为研究对象,根据护理方式不同分为2 组,对照组和观察组,每组各45例。 其中,对照组男18 例,女27 例;年龄60 -80 岁,平均年龄为(70.21 ±5.69)岁;病程8 个月-6 年,平均为(4.61 ±1.59)年;置换部位:左侧20 例,右侧25例;文化程度:初中及以下30 例,高中或中专10 例,大专及以上5 例。 观察组中男16 例,女29 例;年龄63 -80 岁,平均年龄为(70.30 ±5.71)岁;病程6 个月-6 年,平均为(4.68 ±1.61)年;置换部位:左侧21 例,右侧24 例;文化程度:初中及以下31 例,高中或中专11 例,大专及以上3 例。 对2 组患者性别、年龄、病程等基线资料进行统计比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。 (1)纳入标准:①符合中华医学会关节外科学组制定的《骨关节炎诊治指南(2018 年版)》[1]中相关标准,并结合影像学确诊膝骨关节炎者;②符合全膝关节置换术手术适应证者;③年龄60 -80 岁,男女不限;④由同一组手术经验丰富的医师进行手术;⑤首次行单侧全膝关节置换术;⑥患者自愿参与本研究,临床资料完整。 (2)排除标准:①存在重要器官损伤或凝血功能障碍、恶性肿瘤者;②存在髋、膝关节既往手术史;③术后并发严重感染或出现皮肤坏死的患者;④依从性差,不配合者;⑤难以沟通或精神异常者;⑥穴位部位皮肤出现破溃、炎症者;⑦术前存在肠道器官功能异常者。

1.2 方法

对照组行常规护理。 给予患者术后常规基础知识宣教、用药指导、加强巡视等,同时责任护师对患者术后疼痛情况进行评估,及时反馈给医生,按医嘱指导患者服用非甾体类药物或阿片类药物,对使用自控镇痛泵患者详细指导注意事项;另注意抬高患肢、给予患膝局部冰敷,以减轻患者术后肿胀;其次促使患者尽早下床,联合康复治疗师指导患者行下肢康复训练,如早期下地拄拐、负重下地活动等,另逐渐进行功能性康复训练,包括踝泵训练、臀部收缩运动、滑移屈膝、坐位屈膝及直腿抬高运动等;出院前发放训练手册,叮嘱患者遵医嘱自行进行康复锻炼,训练时若有不适,必要时叮嘱返院进行康复训练。 观察组在对照组基础上行穴位贴敷联合多维度康复护理。 ⑴穴位贴敷:将12 g 吴茱萸,15 g 红藤,20 g 元胡,10 g 川厚朴和10 g 黄芪等中药研磨成粉末,并用温水调制成糊状,做成约0.5 cm 厚、直径约为1.5 cm 的药饼,将其放置在无纺布胶布上,制成穴位贴备用。 以按压穴位部位出现酸、麻、胀时即为得气,作为选穴依据,选取神阙、天枢、足三里、阳陵泉等穴位,将穴位贴贴于穴位表面,并用胶布进行固定,每次3 小时,2 次/d,早晚各1 次。 ⑵多维度护理:①组建多维度护理小组。 由科室护理经验丰富的护理人员及护士长组建多维度护理小组,小组成员广泛查阅全膝关节置换相关护理文献及总结以往护理经验,搜集整理后的各优质护理措施进行逐一梳理,结合实际情况及具体患者病情,共同讨论制定多维度护理方案;同时由护士长定期进行培训及考核,落实护理细节,确保护理质量。 ②患者评估。 患者入院后详细了解患者病史、病情等一般资料,评估患者心理状况、疾病认知等,注意期间建立和谐友好的护患关系,增强患者信任,促进多维度护理有效实施。 ③具体实施。 认知干预:根据病人的受教育程度及理解水平采用合适的方式对其进行宣教,比如利用图文讲解、视频播放或定期知识讲座等方式及时有效的进行宣教,增强患者对疾病的认知,还可以制作与手术前后注意事项和功能训练重点等相关的视频或宣传手册,并在病房内进行播放。 心理干预:积极与患者进行有效沟通,及时解答患者疑问,消除紧张、焦虑等负性情绪,并指导患者呼吸放松等训练方式,同时,引导家属要多多关心和鼓励患者,从而减轻病人的不良情绪,提高其术后恢复的信心。 疼痛干预。 评估患者疼痛程度,讲解术后疼痛相关原因,指导患者行注意力转移、调节呼吸等方式进行缓解疼痛,并必要时对患者进行强化心理护理、冰敷或使用镇痛药。 功能锻炼干预:患者术后病情平稳后由康复治疗师根据患者恢复情况指导患者进行早期康复锻炼,护理人员或家属协助患者翻身,若术后第1 天恢复良好的患者可行下肢肌肉按摩,以便促进血液循环,第2 天指导患者进行肌张力训练等,后期在各种关节活动度和肌力的训练中家属或护士进行监督,并进行记录。 对于没有完成训练的患者,在分析原因的基础上进行干预,从而保证康复计划的顺利进行。 自我效能干预:指导患者逐渐养成自我调控及自我护理能力,与其多多沟通交流,让其正确认识康复训练,并在术后积极进行锻炼。 还可以让术后康复效果较好的病人对其进行鼓励和引导,从而引导其积极遵照医嘱进行康复,同时鼓励患者根据自己的兴趣爱好,积极参与社会活动。

1.3 观察指标

观察2 组患者胃肠功能恢复情况、下肢疼痛程度、膝盖肿胀程度及膝关节功能变化情况,并比较护理满意度。 (1)胃肠功能恢复情况。 术后告知患者及家属留意胃肠功能变化情况,叮嘱准确将肛门首次排气和排便时间记录在床旁记录本上或告知责任护士,由责任护士进行搜集整理;另由责任护士或主治医师在术后定时听诊肠鸣音恢复情况,记录首次肠鸣音恢复时间。 (2)下肢疼痛程度。 记录比较患者术后1 天、3 天及术后1 周的下肢疼痛程度,采用疼痛视觉模拟评分量表(VAS)[6]评估,总计10 分,分数与痛感成正比。 (3)膝盖肿胀程度。 于术后1天、3 天及术后1 周进行测量患者肿胀程度,对健侧和患侧髌骨上极2 cm 处的膝盖周径进行测量,计算患侧的周径与健侧的周径之差。 (4)膝关节功能。护理前及护理1 周后采用KSS 评分对患者膝关节功能进行评定[7],包括临床评分和功能评分,满分各100 分,其中临床评分包括疼痛、活动度、稳定性等项目,功能评分包括行走与上下楼梯等,得分与膝关节功能呈正相关。 (5)护理满意度。 于患者出院前3天进行护理满意度调查,采用医院自制问卷的形式,总计100 分,80 -100 分为满意,60 -80 分为基本满意, ＜60 分为不满意。 护理满意率=(满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0 软件对本研究数据进行处理和分析,用均数±标准差(±s)表示计量资料,符合正态分布的计量资料,组内行配对t检验,组间行独立样本t检验。 不符合正态分布的计量资料行秩和检验;用百分比(%)表示计数资料,采用x2检验。P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者术后胃肠功能恢复情况比较

观察组肠鸣音恢复时间、首次排气和首次排便时间均短于对照组(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者术后胃肠功能恢复情况比较( ±s,h)

表1 2 组患者术后胃肠功能恢复情况比较( ±s,h)

组别 例数 肠鸣音恢复时间首次排气时间首次排便时间观察组 45 25.04 ±3.82 13.71 ±4.63 65.64 ±8.02对照组 45 30.37 ±4.12 16.12 ±5.01 82.03 ±6.27 t 7.277 2.37 10.800 P 0.000 0.020 0.000

2.2 2 组患者术后1 天、3 天及术后1 周下肢疼痛评分比较

2 组术后1 天下肢疼痛评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05),术后3 天和术后1 周,观察组患者下肢疼痛评分均低于对照组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者术后1 天、3 天及术后1 周下肢疼痛评分比较( ±s,分)

表2 2 组患者术后1 天、3 天及术后1 周下肢疼痛评分比较( ±s,分)

组别 例数 术后1 天 术后3 天 术后1 周观察组 45 6.52 ±0.46 4.61 ±0.28 2.56 ±0.25对照组 45 6.60 ±0.51 5.52 ±0.36 3.01 ±0.30 t 0.781 13.385 7.730 P 0.437 0.000 0.000

2.3 2 组患者术后1 天、3 天及术后1 周膝盖肿胀程度比较

2 组术后1 天膝盖肿胀程度比较,差异无统计学意义(P＞0.05);术后3 天和术后1 周,观察组患者膝盖肿胀程度明显轻于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者术后1 天、3 天及术后1 周膝盖肿胀程度比较( ±s,cm)

表3 2 组患者术后1 天、3 天及术后1 周膝盖肿胀程度比较( ±s,cm)

组别 例数 术后1 天 术后3 天 术后1 周观察组 45 3.40 ±0.56 2.82 ±0.36 2.06 ±0.21对照组 45 3.42 ±0.54 3.12 ±0.41 2.51 ±0.36 t 0.173 3.688 7.243 P 0.864 0.000 0.000

2.4 2 组患者护理前后膝关节功能比较

护理前,2 组患者KSS 评分中临床总分和功能总分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);护理后2组患者KSS 评分较护理前均明显升高,且观察组KSS 评分中临床总分和功能总分均高于对照组(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者护理前后KSS 评分比较( ±s,分,n=45)

表4 2 组患者护理前后KSS 评分比较( ±s,分,n=45)

注:与护理前相比,#P ＜0.05;与对照组相比,*P ＜0.05。

临床总分 功能总分组别护理前 护理后 护理前 护理后观察组 40.21±5.01 66.64±8.76#* 3.37±0.76 30.02±6.37#*对照组 40.81±5.27 60.27±10.21# 3.21±0.61 20.41±8.07#t 0.554 3.176 1.101 6.270 P 0.581 0.002 0.274 0.000

2.5 2 组患者护理满意度比较

观察组术后护理满意率为95.56%,明显高于对照组的82.22%,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组患者护理满意度比较(n,%)

3 讨论

膝关节是人体主要承重关节,也为人体最大、解剖最为复杂且对运动要求最高的关节,若膝关节发生病变,可致患者出现步行困难等功能障碍,对患者生活质量产生严重影响。 膝骨关节炎为膝关节常见慢性退行性疾病之一,以老年人为高发人群,且女性更为常见,发病率可达74%[8]。 慢性退行性关节疾病大部分患者会出现关节疼痛、活动困难和麻木僵硬等临床表现,在病情发展后期甚至可致残。 目前关于膝关节退行性病变发病机制尚未完全阐明,多认为与患者年龄的增长、体质量和关节使用过度等因素密切相关,治疗方式较多[9]。 人工关节置换术为目前对膝关节严重病变的首要治疗方案,也为骨科手术史上的伟大突破之一,目前已在肩、肘、腕、髋、膝等关节类疾病治疗中成为常用手段之一。 但因膝骨关节炎患者普遍年龄较大且大多存在基础病,加上手术伤口较大、术中存在大力拉扯、手术时间较长和镇痛麻醉等药物的使用,患者在手术后易出现胃肠功能障碍等并发症,影响术后康复。 术后护理作为全膝关节置换术的必要环节,在对患者功能恢复中发挥着十分重要的作用,而常规护理大多以口头教育为主,向患者介绍疾病、手术、术后功能训练等内容,对病人的康复具有一定的效果,但太过宽泛,效果较差。 因此探寻更为积极、科学的护理举措在对老年全膝关节置换患者中具有重要意义。

多维度护理是从多个维度进行护理干预,包括认知、心理、功能锻炼等,护理过程中对各维度护理举措进行细化,从而增强患者治疗依从性,有效促进患者膝关节的功能恢复,降低并发症的发生,提高病人生活质量。 该护理模式属于全面、科学的新型护理模式,赵晓芳[10]等研究表明,多维度护理在老年关节置换患者中效果明显,可预防相关并发症的发生。 而中医学认为,老年患者行关节置换手术属于金刃创伤,术中操作往往可致患病部位经络血脉受损,致使血液外溢,阻塞经脉从而致气血运行不畅,加之与原有瘀滞互结,使得气滞血瘀加重,郁而化热,引起关节肿胀、疼痛等症状[11]。 又因术中会用大量麻醉药物,药物可抑制胃肠蠕动,而老年患者气机衰弱,脾胃气机升降减弱,从而胃肠道功能在术后恢复较慢[12]。 赵慧慧[13]等研究表明,穴位贴敷可通过药物刺激穴位,传导经络来实现治病的目的,同时还具有促进气血运行,消除瘀血的作用,对关节置换患者术后胃肠功能恢复效果明显。 同时穴位贴敷是一种无创的治疗手段,操作简单,可避免口服药物给肠胃带来的刺激,安全且没有痛苦,患者较容易接受,具有较高的临床应用价值。 本研究结果显示,观察组肠鸣音恢复时间、首次排气和首次排便时间均短于对照组(P＜0.05),术后3 天和术后1 周,观察组患者下肢疼痛评分均低于对照组,膝盖肿胀程度明显轻于对照组(P＜0.05),且护理后观察组KSS评分中临床总分和功能总分均高于对照组(P＜0.05)。 说明穴位贴敷联合多维度护理可有效缩短老年全膝关节置换患者术后胃肠道功能恢复时间,减轻患者疼痛和肿胀程度,且可改善患者膝关节功能。 分析原因为:多维度护理中通过多个维度对患者进行护理,增强了患者对于疾病的认识,提升了患者治疗信心,促使患者治疗依从性及自我能动性进行了提高,达到最大化辅助手术治疗的目的,从而间接缩短了术后康复进程,明显改善膝关节功能[14]。另外穴位贴敷是康复外治法之一,其以经络学说为指导,可发挥祛瘀通络、理气止痛之功效。 本研究中将吴茱萸、红藤、元胡、川厚朴、黄芪等药物贴敷在人体表面的特定部位,各药物共同作用,进而起到改善胃肠道功能、消肿止痛的功效。 而贴敷选穴中,神阙穴为调节脏腑气化功能的要穴,具有健脾益胃、理肠通气的作用,天枢穴则可调畅气机,对大肠之腑证效果明显,赵慧慧[13]等研究表明,二穴在术后胃肠功能治疗中为常用穴位,对功能性便秘等胃肠道临床症状尤为明显;其次足三里可止痛、调和气血,阳陵泉则可舒筋活络。 各穴位进行贴敷且联合多维度护理从而加快患者术后胃肠道功能的恢复,减轻了患者疼痛、肿胀症状,有利改善了患者膝关节功能。 另外,本研究亦显示,观察组术后护理满意率为95.56%,明显高于对照组的82.22%(P＜0.05),提示穴位贴敷联合多维度护理可被患者认可。

综上所述,穴位贴敷联合多维度护理可有效缩短老年全膝关节置换患者术后胃肠道功能恢复时间,减轻患者疼痛和肿胀程度,且可改善患者膝关节功能,并可降低术后并发症发生率,提高护理满意度,值得临床护理中推广应用。 但本研究选取样本量有限,同时未远期随访对其生活质量或客观血清指标的影响,故日后应进一步进行研究。