120份肺炎的编码质量分析

梁景星 肖力方 伦演荭 陈嘉馨 余白桦 雷秋展

1 广东省人民医院南海医院//佛山市南海区第二人民医院 广东佛山 528251; 2 佛山市南海区狮山镇社区卫生服务中心 广东佛山 528251

肺炎指肺实质的炎症[1],是临床常见病、多发病[2],是国家三级公立医院绩效考核(“国考”)单病种管理之一[3]。根据目前医保按病种分值付费方式(DIP),肺炎不同编码,医保支付给予分值不一样,为确保肺炎ICD编码的准确无误,提高医院肺炎ICD编码统计信息的准确度,更好服务于临床医疗、教学、科研及医院管理建设[4],及以期提高住院病案首页质量为国家三级公立医院绩效考核[5]、按病种分值付费方式DIP[6]等目的保驾护航。现对某院肺炎病案进行检索,分析总结编码情况。

1 资料与方法

使用广东省医疗机构病案统计管理系统检索2021年1月1日—2022年8月31日主要诊断编码(DIP付费按照主要诊断编码)类目为肺炎J12-J18的病案共2257份,再随机抽取其中120份,由临床质控医师和编码员根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》2016 版 及 国 际 疾 病 分 类 ICD-10的编码规则,编码库采用国家临床版2.0[7],仔细查阅病案、依据病人的胸部影像学、实验室检查结果(血常规、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)相关炎症指标、痰或纤维支气管镜冲洗液检查结果)、治疗方案及疗效,分析住院病案首页诊断及分类情况[8]。

2 结果

2.1 错误情况

在抽取的120份病案中错误主要诊断编码共18份,占比18%,其中医师填写不规范,编码员随错13份;医师填写不规范,编码员修正后仍错误2份;医师填写正确,编码员编错3份,见表1。

表1 120份病案中错误情况分析

2.2 “肺炎”编码错误案例分析

2.2.1 医师填写不规范,编码员随错 案例1,女性患者,因“咳嗽、咳痰1周余。”入院,入院时患者有咳痰、咳嗽症状。专科检查:双肺呼吸音粗,右下肺可闻及痰鸣音。辅助检查:新型冠状病毒核酸检测未见异常;胸部CT:右肺下叶后、外基底段炎症;血常规:白细胞、中性粒细胞升高;C-反应蛋白升高;肺炎支原体抗体、呼吸道病原体八项未见异常;痰培养:流感嗜血杆菌。根据药敏结果给予敏感抗生素治疗后患者咳痰、咳嗽症状好转,复查各项炎症指标均下降。病案首页出院主诊断:临床医师诊断“肺炎”,编码员编码“J18.900”(肺炎)。经与临床医师讨论,临床医师认为该患者是流感嗜血杆菌导致的肺炎。病案首页出院主诊断修正为: “流感嗜血杆菌性肺炎”,编码为“J14.x00”(流感嗜血杆菌性肺炎)。

案例2,患者女性,因“咳嗽、发热3天”入院,入院时患者有发热、咳嗽症状。入院体查:体温39.1℃,双肺呼吸音粗。辅助检查:新型冠状病毒核酸检测未见异常;胸部CT:大叶性肺炎;血常规:白细胞、中性粒细胞百分比升高;降钙素原升高;肺炎支原体抗体、呼吸道病原体八项未见异常,痰培养:未见异常。给予头孢噻肟钠舒巴坦钠治疗后患者发热、咳嗽症状好转。复查各项炎症指标均不同程度下降。病案首页出院主诊断:临床医师诊断“大叶性肺炎”,编码员编码“J18.100”(大叶性肺炎)。经与临床医师讨论,临床医师认为该患者是细菌(不明确)导致的肺炎。病案首页出院主诊断修正为:“细菌性肺炎”,编码为“J15.900”(细菌性肺炎)。“J18.100”作为主要诊断(保守治疗),医保DIP支付标准是611点,而“J15.900”,作为主要诊断(保守治疗),医保DIP支付标准是1015点,因此编码正确与否直接影响到医保支付标准。

案例3,老年女性,因“呼吸困难半小时”入院。入院体查:双肺呼吸音粗。辅助检查:新型冠状病毒核酸检测未见异常;胸部CT:右肺上叶前段支气管扩张并右肺炎,双侧胸腔积液并双下肺压迫性肺不张;血常规:白细胞、C-反应蛋白升高;肺炎支原体抗体未见异常;pao2/fio2<250 mmhg;血尿素氮20 mmg/dl,痰培养:未见异常。给予高流量氧疗、胸腔穿刺引流解除限制性通气、左氧氟沙星抗感染治疗后患者病情好转稳定。病案首页出院主诊断:临床医师诊断“重度肺炎”,编码员编码“J18.903”(重度肺炎)。经与临床医师讨论,临床医师认为该患者是细菌(不明确)导致的肺炎。病案首页出院主诊断修正为:“细菌性肺炎”,编码为“J15.900”(细菌性肺炎)。

2.2.2 医师填写不规范,编码员修正后仍错误 案例4,老年男性,因“被发现意识障碍”急诊收入院,入院查体: 血压68/34 mmHg,肢端冰冷。双肺呼吸音粗,闻及罗音,神志不清。辅助检查:新型冠状病毒核酸检测未见异常;急诊颅脑CT平扫+三维重建:头颅CT平扫未见异常。胸部CT:双肺多发炎症,双侧胸腔少量积液;血常规:白细胞、中性粒细胞百分比升高;降钙素原升高;血尿素氮23.94,pao2/fio2<250 mmhg。流感(A+B)抗原检测未见异常;痰培养:少量酵母样真菌生长。………立即给予行气管插管接呼吸机辅助通气,头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染,甲肾上腺素升压等后,患者血压稳定,经治疗后,复查各项炎症指标均不同程度下降,胸部CT提示肺部渗出明显吸收。病案首页出院主诊断:临床医师诊断“重度肺炎”,编码员编码“J17.2*”(真菌病引起的肺炎)。经与临床医师讨论,临床医师认为:痰培养结果少量酵母样真菌是定值菌,该患者是细菌(不明确)导致的肺炎。病案首页出院主诊断修正为:“细菌性肺炎”,编码为“J15.900”(细菌性肺炎)。

2.2.3 医师填写正确,编码员编错 案例5,中年男性,因“反复发热5天、阵发性咳嗽,为”收入院,入院查体:体温37.8℃,双肺呼吸音粗。辅助检查:新型冠状病毒核酸检测未见异常;流感(A+B)抗原检测未见异常;胸部CT:左肺下叶炎症;血常规:白细胞、中性粒细胞百分比升高、降钙素原升高、红细胞沉降率升高;肺炎支原体快速培养阴性;痰培养:革兰氏球菌+,普通细菌培养48小时:未检出致病菌。给予哌拉西林他唑巴坦钠后患者发热、咳嗽症状明显好转。病案首页出院主诊断:临床医师诊断“细菌性肺炎”,编码员编码“J15.800x001”(革兰阳性细菌性肺炎)。经与临床医师、检验技师讨论,痰培养结果革兰氏球菌属于上呼吸道细菌定植,并不是致病菌,临床医师认为该患者是不明确的细菌导致肺炎。病案首页出院主诊断修正为:“细菌性肺炎”,编码为“J15.900”(细菌性肺炎)。

3 讨论

3.1 编码错误原因

3.1.1 临床医师书写诊断不规范,对国际疾病分类ICD-10规则不了解 目前,肺炎在临床常见分类有多种,根据解剖结构分为大叶性肺炎、小叶性(支气管)肺炎、间质性肺炎[9],根据获得场所分为社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。根据病因分为细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎(衣原体、支原体、军团体等)、病毒性肺炎、肺真菌病、理化因素所致肺炎(化学性肺炎、放射性肺炎),肺炎在ICD-10分类是以病因为分类轴心,将各种病因导致的肺炎分类在J12-J18。由于临床医师对ICD-10规则的认识不足,不知道不同病因,有不同的编码,书写肺炎诊断名称未能尽可能包括病因,只简单书写“肺炎”(如案例1),或按照解剖结构写“大叶性肺炎”(如案例2),或按照病情写“重度肺炎”(如案例3),给编码员编码造成一定的困难,一份严谨合规的病案能够为编码员的编码工作减轻很大负担,并且病案书写质量会直接影响疾病编码正确性,因此,提高病案的书写质量对于正确编码同样至关重要[10]。

3.1.2 部分编码员专业知识功底不扎实[11],及有不良的编码习惯 由于部分的编码员,对于病案信息学知识和疾病编码规则掌握力度不够,未养成通读整份病案的良好习惯,往往局限于首页、入出院记录[12],过分依赖电子编码库编码,没有核对编码工具书,对肺炎分类轴心、规则掌握不到位,经常按照临床医师不规范的诊断如“肺炎”、“大叶性肺炎”、“重度肺炎”进行编码为“J18.900”、“J18.100”、“J18.903”,如果编码员盲目按临床医师不规范的诊断编码[13],而没有仔细查阅病案、依据病人的胸部影像学、化验结果、治疗过程及疗效而确定具体病因进行编码(如案例1-3),导致编码错误高。

3.1.3 部分编码员欠缺临床医学知识,且与临床医师沟通不足 从案例4、案例5可知,有的编码员虽然知道肺炎在ICD-10分类是以病因为分类轴心,也知道通过痰的细菌培养可检查到病原体[14],并按照痰培养结果显示的病原体把肺炎诊断归类到对应的编码,但是由于编码员对临床医学专科知识的缺乏,没有考虑痰培养结果显示的病原体究竟是真正致病菌”还是“定制菌”[15],也没有进一步与临床医师沟通确认,导致最后肺炎诊断编码员修正后依然错误。因此即使编码员精通ICD-10分类规则,如没有一定的医学知识积累,且与临床充分沟通,难以保证编码正确性。

3.2 提高编码质量的措施

3.2.1 加强临床医师的疾病编码培训 各专科(负责对应临床科室编码)高年资、经验丰富的编码员定期到临床科室培训ICD-10知识;新分配临床医师必须到病案室轮科学习ICD-10相关知识,并进行出科考试。通过以上两种方式培训,使临床医师了解疾病分类的结构和编码原则,从而使临床医师书写的诊断更符合ICD-10编码规则[16]。为准确编码提供基本的保障。

3.2.2 加强编员编码技能和临床医学专业知识培训 高年资且编码经验丰富的编码员通过“传帮带”方式培养低年资的编码员;选派资历较高的编码员到上级医院进修学习疾病分类编码,掌握和提高对各种疾病诊断分类编码技能,再把知识传授到本科室的每一位编码员[4];让各专科编码员定期到临床科室通过参与临床业务查房、疑难病例讨论方式,从而让编码员了解各学科最新进展的问题[8],而且可同时临床医师学习相关临床医学知识。

3.2.3 建立编码员与临床医师双向沟通渠道 临床医师书写的病历反映患者真实病情,而编码员是将临床医师书写的诊断称“翻译”为国际共用的语言ICD-10编码[17],编码员能否正确编码取决于临床医师书写诊断的准确度。依托微信群、院内OA和编码员到临床科室参与临床业务查房、疑难病例讨论的方式,让各专科编码员与临床科室建立双向沟通渠道,将首页填写常见不规范诊断问题及时反馈给临床医师,若临床医师在书写病案出现问题,及时加以指正。当遇到疑难编码问题时,编码员应及时利用沟通渠道向临床医师请教,确定出正确的编码[18]。

3.2.4 建立三级编码复核流程[19]在首页上报前完成三级编码复核流程:第一级由编码员自查,第二级由编码员交叉互查,第三级由高年资或科主任随机抽查当月出院病案的编码。对查出有问题的编码,科室定期开展编码错误问题分析会,分析编码错误原因,提出改进方法,不断持续改进。