低分子肝素钙改良注射法在缺血性脑卒中患者中的应用

章敏 胡敏 王丹

（南昌大学第二附属医院神经内科 江西南昌 330006）

缺血性脑卒中（Ischemic Cerebral Stroke,ICS）是常见类型脑血管疾病，发病率占所有脑血管疾病的70%以上[1～2]。流行病学数据显示，随着发病人群不断年轻化，缺血性脑卒中给家庭和社会带来巨大负担[3]。70%～80%缺血性脑卒中患者会残留不同程度的后遗症，产生行为运动障碍，约40%的患者生活不能自理，但是对其进行积极治疗可逆转行为障碍，恢复概率为50%～60%，可极大改善患者生活质量及预后。脑卒中的发病率、致残率、致死率都极高[4]，据调查显示其已经成为我国残疾及死亡的首位原因，同时其也被世界公认为第三大致死性疾病[5]。缺血性脑卒中的梗死区及周围半暗带残存神经元通常会受到致炎因子、毒性因子等影响，进而导致迟发性神经元损伤，进一步加重患者认知、运动、学习等障碍[6]。因此迟发性神经元损伤程度可直接决定缺血性脑卒中的预后，所以探寻一种有效的治疗手段就显得尤为重要。

低分子肝素钙（Low Molecular Weight Heparin Calium,LMWH）是一种肝素类抗凝药物，可抑制凝血因子，对抗凝血酶Ⅲ（Antithrombin Ⅲ,ATⅢ）具有依赖性，广泛应用于急性缺血性脑卒中、急性心肌梗死等血栓性疾病的预防和治疗[7]。LMWH 通常采用皮下注射，但通过总结以往临床经验发现常规皮下注射后患者会发生疼痛、皮下血肿以及硬结、瘀斑等不良反应，会给患者带来较大的心理负担，降低患者的治疗依从性及满意度[8]。究其原因可能与皮下注射LMWH 浓度较高，且受到抑制凝血因子影响，提高出血的发生率有关。改良LMWH 注射流程从排气方法、进针方向、按压方法等方面做了调整，能够有效减缓皮下出血严重程度[9]。本研究分析改良LMWH 注射流程应用于缺血性脑卒中患者中的效果，以及对患者不良反应、疼痛、用药依从性的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2020 年7 月至2021 年6月收治的60 例缺血性脑卒中患者，按随机数字表法分为观察组与对照组，各30 例。观察组男16 例，女14 例；年龄 41～82 岁，平均（62.5±6.6)岁；病程 1～5年，平均（1.50±0.42）年。对照组男 18 例，女 12 例；年龄 42～83 岁，平均（62.9±6.4）岁；病程 1～5 年，平均（1.52±0.40）年。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经南昌大学第二附属医院医学伦理委员会批准（编号：20213294）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：采用LMWH 治疗者；无肝素过敏史；用药前血常规、出凝血时间在正常范围内；腹部无明显损伤，无明显色素沉淀，无明显疤痕和硬结；对本研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书。排除标准：依从性较差者；服用阿司匹林等药物者；合并出血性疾病者；合并凝血功能障碍者；伴有言语、认知障碍或精神异常者。

1.3 治疗方法 两组均采用低分子量肝素钙注射液（国药准字H20063910）皮下注射治疗，针内设有0.07～0.08 ml 气泡，气泡在注射完毕后，会留在针梗处，每12 小时进行1 次注射，连续注射5～7 d。注射部位均以患者脐部为中点（不包括脐周1 cm），选择腹壁脐部为注射范围（上下5 cm，左右10 cm），从左向右划分腹部为4 个象限，顺时针自上而下进行注射操作，每48 小时对脐周象限注射1 次，在相同的象限内注射，两次注射点位要间隔2 cm，避开皮肤破损部位及斑、痣部位，以及脐部手术瘢痕进行注射。

1.3.1 对照组 采用常规流程进行注射（皮下）操作。严格依据说明书操作，对患者注射部位皮肤常规消毒处理后，排出预灌剂注射器内空气，垂直进针。注射操作者左手（拇指、食指）将患者腹壁皮肤捏起，右手持针刺入患者腹壁皮肤皱褶内，回抽操作无回血后，注入药物，推药5～10 s 结束，注射完毕后，立刻将针拔出，并按压3 min。

1.3.2 观察组 采用改良注射流程进行注射操作。不需要排气，采取垂直皱褶法注射，即在注射时注射操作者左手拇、指食指捏起患者腹壁皮肤形成皱褶，针在皮肤褶皱最高点处进行垂直穿刺，最好的深度是进针0.5～1 cm（即1/2～1/3）。注射深度要根据患者体质量而定，进针后注射操作者右手拇指顶住针柄，回抽操作无回血后，推注药物，推药30 s 结束。推注完毕后，将针头在皮下停留5～10 s，回抽活塞后，快速垂直拔针，拔针时注意避免药液返流，使局部形成瘀斑。对于注射部位的皮肤，要用干棉签按压3～5 min，按压深度为注射局部皮肤下凹1 cm。注射深度要达到脂肪层，将针头固定好。在整个注射过程中，要始终使注射部位皮肤处于皱褶状态。注射完毕后，对患者及其家属进行健康宣教，叮嘱减少腹部运动，不可揉擦、热敷，防止血管扩张出现大面积皮下出血。

1.4 观察指标 （1）不良反应发生情况：记录两组注射局部出现皮下出血的比例及程度（皮下出血的面积＜2 cm×2 cm 判断为轻度出血，皮下出血面积＞2 cm×2 cm 判断为重度出血[4]），记录两组出现硬结、瘀斑的比例。（2）疼痛程度：疼痛分级采用世界卫生组织（WTO）疼痛程度划分表[5]，分为 0 级（不痛）、Ⅰ级（轻度痛）、Ⅱ级（中度痛）、Ⅲ级（重度痛）、Ⅳ级（严重痛），分别统计对应例数并计算比例。（3）用药依从性：采用由多位专家联合制定的依从性鉴定表，从以下四个维度进行分析：是否愿意继续治疗、是否对治疗有恐惧心理、是否觉得按计划治疗有困难、是否主动接受治疗。计分为百分制，95 分以上视为依从，85～95 分视为较依从，低于85 分则为不依从。用药依从性=（依从例数+较依从例数）/总例数×100%。（4）家属及患者满意度比较：采用由我院多名专家参与编制的问卷评估，问卷分为3 个层次，分别是非常满意、满意和不满意。总满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件进行分析。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组注射局部疼痛程度比较 观察组局部疼痛程度显著轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组注射局部疼痛程度比较[例（%）]

2.2 两组用药依从性比较 观察组用药依从性显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组用药依从性比较[例（%）]

2.3 两组满意度比较 观察组满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组满意度比较[例（%）]

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率明显低于对照组，（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

缺血性脑卒中是临床常见疾病，多发于40 岁以上人群，且男性发病率高于女性，临床表现为短暂性脑缺血、可逆性缺血性神经功能障碍等，对人们生命健康造成严重威胁[10～11]。临床常用低分子肝素治疗缺血性脑卒中，疗效显著。低分子肝素是常规肝素的化学加工产物，因此药理作用与肝素不完全相同，但由于物理性质与化学成分的改变，其抗血栓的药理作用更强，且不良反应发生率更低。低分子肝素属于抗血凝药物，临床生物利用率较高且安全性较好，是目前临床上防治血栓性疾病的一线制剂[12]。本研究结果显示，观察组患者治疗过程中皮下出血、硬结、瘀斑等不良反应发生率明显低于对照组，局部疼痛程度显著轻于对照组，说明LMWH 改良注射流程可显著降低缺血性脑卒中患者不良反应发生率，降低患者疼痛水平。低分子肝素在机体内发挥作用后，可以与患者载体蛋白结合并迅速进行代谢反应，形成具有大极性的物质，从而有效地从循环系统经肝肾快速排泄掉，对患者生命健康的威胁较小，不会对患者造成严重损失[13～14]。但是LMWH 注射后可以导致患者注射部位皮下出血，疼痛加剧，不仅影响患者后期治疗，还给患者带来心理负担。常规的皮下注射操作流程多为斜刺进针，且对皮肤未进行放松按摩处理，注射后按压3～5 min 后，提高了患者皮下出血及注射部位疼痛的风险[15]。LMWH 改良注射流程将皮肤褶皱捏起后垂直进针，进针后药物在30 s 内注射完成，留针几秒后再拔针，这样可以有效降低皮下出血发生率，缓解患者注射部位疼痛[16]。

目前缺血性脑卒中患者绝大部分治疗效果较好，但在治疗过程中由于不良反应的发生及疼痛加剧，部分患者治疗依从性较差。本研究结果显示，LMWH 改良注射流程可提高患者的用药依从性及满意度。有学者研究发现，注射LMWH 患者发生不良反应与注射部位、注射时间、按压时间、注射方式等因素有关[17～18]。常规的注射方式注射部位肌肉紧张，注射后直接拔针按压，导致患者疼痛加剧、出血风险较高。而改良后LMWH 皮下注射，在给予患者注射药物前，先进行皮肤按摩，放松肌肉，并且给予患者一定的心理安慰及鼓励，让患者有一定的心理准备，再加上注射后留针数秒，可加快药物吸收，减少皮肤血肿，改善疼痛水平，提高患者的用药依从性[19～20]。

综上所述，缺血性脑卒中患者采用改良注射流程注射LMWH，可有效减少注射局部疼痛、皮下血肿、硬结、瘀斑等不良反应发生率，缓解患者疼痛，提高用药依从性，提升护理满意度。