轻度亚低温治疗中重度成人ARDS 患者的疗效与安全性分析

段成飞

（河南省清丰第一医院重症医学科 清丰 457300）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征，多因严重创伤、感染、烧伤等因素造成肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受损，进而导致弥漫性肺间质和肺泡水肿[1]。ARDS 是临床常见的呼吸系统重症疾病，虽然近年来对于其的治疗取得一定进展，但其病死率仍高达四成[2]。体外膜肺氧合是临床治疗重症ARDS的有效措施，采用人工肺完成体外呼吸与循环，但并发症、费用等因素限制了其临床应用[3]。因此积极寻求安全、有效的治疗方案对于重症ARDS 患者来说具有重要意义。亚低温治疗是临床治疗新生儿缺血缺氧性脑病、重型颅脑损伤等脑疾病的常见治疗方案，其脑保护作用已得到广泛证实[4～5]。有学者指出，亚低温状态不仅可减缓机体代谢速率，还可抑制炎症反应，可有效治疗ARDS[6]。但由于临床将亚低温应用于ARDS 患者的研究鲜少开展，其有效性、安全性尚缺乏足够的证据支撑。基于此，本研究探讨轻度亚低温治疗中重度ARDS 的疗效及对氧代谢、血流动力学等指标的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年12 月至2022 年11月清丰第一医院收治的78 例中重度成人ARDS 患者，按随机数字表法分为对照组和研究组，各39 例。对照组男 21 例，女 18 例；年龄 46～70 岁，平均年龄（52.87±6.16）岁；APACHEⅡ评分（18.62±3.24）分；氧合指数（PaO2/FiO2）（112.15±11.28）mm Hg。研究组男22 例，女17 例；年龄46～70 岁，平均年龄（52.73±6.25）岁；APACHEⅡ评分（18.56±3.31）分；PaO2/FiO（2113.66±11.19）mm Hg。两组一般资料均衡性良好（P＞0.05）。本研究经清丰第一医院医学伦理委员会审查批准（批准文号：清丰第一医院伦理字20200608 号）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：年龄≤70 岁；符合ARDS 相关诊断标准[7]，且被诊断为ARDS 未超过1 d；中重度即PaO2/FiO2低于150 mm Hg，呼吸末正压（PEEP）5 cm H2O 以上，吸入氧浓度（FiO2）不低于60%；接受机械通气治疗；患者或家属知情并自愿签署同意书。（2）排除标准：合并恶性肿瘤患；合并其他肺部或呼吸系统疾病；合并心血管疾病；合并血液系统、免疫系统疾病；血压需大剂量升压药维持。

1.3 治疗方法 两组患者均根据ARDS 病因进行对症治疗，对照组在此基础上采用常规治疗方案：给予呼吸机支持、器官保护、抗感染等，并将患者的核心温度（肛温）控制在37.5℃。研究组采用轻度亚低温治疗：即采用日成RC-2000 亚低温治疗仪（购自成都柏威斯科技有限公司）控制体温，2 h 将患者核心温度降至34.0℃，48 h 后开始复温，同时逐渐减少肌松药、镇静药的剂量，控制体温每4 小时上升1.0℃，12 h 恢复至正常范围（36.5℃～37.5℃）；呼吸机设置：采用容量控制模式，小潮气量通气策略，即潮气量6 ml/kg，预测体质量；PEEP 初次设定12 cm H2O，后根据P-V 曲线低位拐点调整；目标气道平台压（Pplat）低于 30 cm H2O，若 Pplat＞30 cm H2O，则逐步降低（每次调整1 ml/kg）潮气量，最低至4 ml/kg；同时将呼吸频率逐渐提高，最高不超过35次/min，调节FiO2水平以维持分钟通气量，维持血氧饱和度在95%左右，呼吸机参数根据血气分析进行调整。

1.4 观察指标 （1）临床指标：比较两组通气时间、入住ICU 时间及7 d 死亡率。（2）呼吸机监测指标：记录并比较两组治疗前、脱机时呼吸机监测指标，包括呼吸系统静态顺应性（Cst rs）、气道阻力、PEEP、Pplat。其中Cst rs＝潮气量/（吸气末Pplat－呼气末总PEEP），气道阻力＝（气道峰值压－Pplat）/吸气流量。（3）血流动力学指标：采用Mindray 便携式彩色多普勒超声系统Z5T（购自上海聚慕医疗器械有限公司）测定心脏指数（CI）；采用微创血流动力学监护仪（购自上海涵飞医疗器械有限公司）对两组患者血流动力学指标进行监测，并比较两组治疗前、脱机时 CI、平均动脉压（MAP）、心输出量（CO）、每搏输出量（SV）。（4）氧代谢指标：比较两组治疗前、脱机时 PaO2/FiO2、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、氧摄取率（O2ER）。DO2＝动脉氧含量（CaO2）×CI，VO2＝[CaO2－静脉氧含量（CvO2）]×CI，O2ER＝VO2/DO2。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 软件进行数据处理。计量资料以（）表示，采用独立样本t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标对比 研究组通气时间、入住ICU 时间均短于对照组（P＜0.05）；两组 7 d 死亡率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床指标对比（）

表1 两组临床指标对比（）

组别 n 通气时间（d）入住ICU 时间（d）7 d 死亡[例（%）]对照组研究组t/χ2 P 39 39 4.85±1.24 4.03±1.02 3.189 0.002 5.37±1.53 4.22±1.11 3.799 0.000 5（12.82）6（15.38）0.106 0.745

2.2 两组呼吸机监测指标对比 脱机时两组Cst rs均升高，PEEP、Pplat 均降低（P＜0.05），且研究组Cst rs 高于对照组，PEEP、Pplat 低于对照组 （P＜0.05）；脱机时研究组气道阻力与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组呼吸机监测指标对比（）

表2 两组呼吸机监测指标对比（）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

Pplat（cm H2O）治疗前 脱机时对照组研究组组别 n Cst rs（ml/cm H2O）治疗前 脱机时气道阻力[cm H2O/（L·s-1）]治疗前 脱机时PEEP（mm Hg）治疗前 脱机时39 39 t P 28.56±3.46 28.15±3.52 0.519 0.605 32.25±3.57*37.15±4.02*5.692 0.000 6.83±1.59 6.78±1.64 0.137 0.892 7.37±1.85 7.46±1.88 0.213 0.832 16.94±2.16 17.07±2.13 0.268 0.790 9.13±1.46*6.26±1.39*8.891 0.000 26.48±2.24 26.75±2.29 0.526 0.600 16.54±2.03*12.25±1.96*9.494 0.000

2.3 两组血流动力学对比 脱机时两组MAP、CI、CO、SV 与治疗前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；脱机时两组 MAP、CI、CO、SV 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组血流动力学对比（）

表3 两组血流动力学对比（）

SV（ml/beat）治疗前 脱机时对照组研究组组别 n MAP（mm Hg）治疗前 脱机时CI[L/（min·m2）]治疗前 脱机时CO（L/min）治疗前 脱机时39 39 t P 71.24±6.25 72.53±6.17 0.917 0.362 70.54±6.13 70.02±6.20 0.373 0.711 3.06±0.56 3.12±0.52 0.490 0.625 2.97±0.49 3.01±0.54 0.343 0.733 4.15±1.03 4.19±1.07 0.168 0.867 4.09±0.99 4.11±1.00 0.089 0.930 64.29±15.32 63.89±14.96 0.117 0.907 62.23±15.16 61.37±14.86 0.253 0.801

2.4 两组氧代谢指标对比 脱机时研究组和对照组 PaO2/FiO2较脱机前均升高，VO2、O2ER 均降低，且研究组 PaO2/FiO2高于对照组，VO2、O2ER 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；脱机时研究组DO2与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组氧代谢指标对比（）

表4 两组氧代谢指标对比（）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

O2ER（%）治疗前 脱机时对照组研究组组别nPaO2/FiO2（mm Hg）治疗前 脱机时DO2[ml/（min·m2）]治疗前 脱机时VO2[ml/（min·m2）]治疗前 脱机时39 39 t P 112.15±11.28 113.66±11.19 0.594 0.556 132.57±13.37*163.50±14.26*9.882 0.000 520.61±66.24 519.83±64.89 0.053 0.958 513.98±62.84 511.47±65.27 0.173 0.863 178.09±21.34 176.53±20.96 0.326 0.746 166.56±19.55*132.54±18.52*7.889 0.000 34.17±3.61 34.30±3.55 0.160 0.873 31.23±3.25*24.63±2.58*9.933 0.000

3 讨论

ARDS 肺是不均质的，处于重力依赖区的肺泡大量坍陷，而处于重力依赖区外的肺泡则与之相反，发生膨胀，致使通气/血流比例失衡，因此采用间断肺复张+高PEEP 的肺开放通气策略，促使坍陷肺泡开放[8]。同时，由于ARDS 肺又称小肺或婴儿肺，为避免重力依赖区外的肺泡发生过度膨胀，需小潮气量通气，并对Pplat 进行限制。但在临床应用中，肺开放策略仅可在PEEP 和潮气量中选择一个进行设置，但无论是PEEP 还是潮气量都无法适用所有肺泡[9]。因此，常规通气策略对于临床重症ARDS 的治疗效果欠佳，其病死率仍居高不下。

基于肾脏替代疗法的理念，肺休息策略被提出并应用于临床，通过体外膜肺氧合实现体外呼吸与循环，在保证氧输送的前提下降低呼吸频率和潮气量，进而达到减轻肺负担、让肺休息的目的[10～11]。但由于并发症、费用等因素，该方法无法做到全面推广应用。近年来，有学者提出一种新型“肺休息”治疗方案，即轻度亚低温治疗，该疗法可降低机体代谢，改善肺部炎症反应状态，从而减轻肺部负担[12]。本研究结果显示，研究组通气时间、入住ICU 时间均短于对照组，脱机时研究组Cst rs、PaO2/FiO2均高于对照组，PEEP、Pplat、VO2、O2ER 均低于对照组，提示轻度亚低温治疗中重度成人ARDS 可有效缩短患者脱机时间，且有助于肺功能和氧代谢的改善。究其原因在于，机体亚低温状态可有效阻断细胞因子瀑布效应，对肺部乃至全身炎症反应都具有抑制作用；并可对肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞通透性起到调节作用，减少渗出，避免肺泡大量塌陷，增加肺功能残气量，增强气体弥散功能，进而改善Cst rs 和PaO2/FiO2[13～14]。同时在容量控制通气模式下，维持潮气量不变而Cst rs 改善，肺应力降低，肺部炎症、重力依赖区外的肺泡过度膨胀可得到有效缓解，进而促使Cst rs、肺通气/血流比增加，形成良性循环[15]。机体在亚低温状态下代谢降低，机体耗氧量也随之降低，肺功能负担减轻，使氧的供需平衡得到优化调整，有助于改善全身微循环，也可降低呼吸机相关性肺损伤的发生风险[16～17]。

亚低温治疗可引发心律失常、肌颤、循环不稳定等并发症，且并发症风险随着温度的降低而升高[18]。本研究结果显示，脱机时两组 MAP、CI、CO、SV 差异不显著，提示轻度亚低温治疗中重度ARDS 对于血流动力学无明显影响，安全性较高，但更低温度对于ARDS 患者血流动力学是否有影响需进一步探讨。另外，本研究结果显示，两组7 d 死亡率相比差异不显著，可能与本研究样本数量过少等因素有关。

综上所述，轻度亚低温治疗中重度成人ARDS可有效缩短患者脱机时间，有助于肺功能和氧代谢的改善，且对于血流动力学无明显影响。