心脏瓣膜置换术后病人实施三联预康复的效果观察

陈丽芳,曾洁文,黄莲香,李伦明

江门市中心医院,广东 529000

心脏瓣膜病是发病率较高的心脏疾病之一,不仅是导致心力衰竭和心源性猝死的重要原因,也是我国心脏病领域最常见和多发的疾病。目前,治疗终末期心脏瓣膜病最主要的手段是人工瓣膜置换术[1]。心脏瓣膜置换术后康复对提高病人生活质量具有重要作用。随着加速康复外科理念的推进,医疗领域正大力发展心脏术后康复[2]。但术后病人精神状态差、伤口疼痛、循环不稳定及术前机体储备能力不足等,对术后康复的效果有一定的影响[3]。研究表明,术前有效的准备可以改善病人的预后,但仍无标准化的预康复模式规范临床工作,基于此,有研究提出“三联预康复”来探索预康复的标准形式,阐明预康复对于手术预后的意义[4]。三联预康复即在术前指导病人进行中高强度的有氧运动,补充以蛋白质为主的营养支持治疗和心理支持,通过术前制定合理的优化方案改善病人的功能状态,使病人耐受手术,缩短住院时间,加快病情康复。本研究选取2021年3月—2021年9月我院收治的80例需要行心脏瓣膜置换术的病人,术前分别采取常规护理与三联预康复干预,进一步分析2种护理的干预效果,为后续研究提供参考和新的思路,现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2021年3月—2021年9月收治的80例心脏瓣膜置换术病人为研究对象,2021年3月—2021年6月收治的40例行心脏瓣膜置换术病人为对照组,2021年7月—2021年9月收治的40例行心脏瓣膜置换术病人为观察组。纳入标准:①未接受心脏瓣膜置换术者;②依从性较好者,无沟通障碍;③符合《美国心瓣膜疾病治疗指南》[5]的标准;④病人意识清楚;⑤病人及家属知晓并自愿参与本研究,均签署知情同意书。排除标准:①长期服用免疫抑制剂者;②活动性消化道出血病人;③意识障碍及血流动力学不稳定病人;④严重肝功能损害者。两组性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。本研究已经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

采取常规护理:入院后对病人行宣教,讲解疾病相关知识,入院后至手术前对病人饮食、睡眠、心理等进行干预。同时,对病人发放康复手册,指导病人自我锻炼等,术前干预1周。术后24～72 h,定期检测病人生命体征,待病人生命体征稳定后,指导病人行有效咳嗽、深呼吸及腹式呼吸,每次2～3 h;督促病人锻炼上肢与下肢,从被动功能运动逐渐过渡到主动运动,每天2次。术后1～7 d每隔2 h进行1次有效排痰,并逐渐增加病人上肢与下肢的运动量,协助病人行下床运动,运动锻炼强度随着康复效果不断调整,以病人耐受为宜。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上,采取三联预康复,干预1周,具体内容如下。

1.2.2.1 运动干预

针对病人病情为其制定个性化运动方案。①有氧运动:主要为每天踩脚踏车或步行训练,每次10～15 min,每天3次。②呼吸训练:包括每天行腹式呼吸、呼吸训练器及呼吸操,各项运动每次5～10 min,每天3次。制定个体化的运动时间、形式及强度。设定目标值:目标心率=(220—年龄)×(70%～80%)为最佳,直至病人耐受且维持设定强度的运动,督促病人坚持至手术。训练过程中监测病人心率、血压、血氧饱和度、自觉症状及博格评分(Borg Scale),以确保病人的安全性。

1.2.2.2 营养支持

与临床营养科医师共同评估病人的营养状况,根据中国成人心脏外科围手术期营养支持治疗专家共识[6],每天能量摄入量为35～40 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ),蛋白质每天1.2～1.5 g/kg,同时制定个性化营养方案并给予饮食指导及血糖控制。①饮食指导:戒烟、戒酒、控制血糖及改变不良饮食习惯;②营养方案:对于术前营养风险(NRS 2002)评分≥3分的病人首选营养支持,若有进食困难或肠内营养不足时,给予肠外营养;对于NRS 2002评分<3分者,暂不进行营养支持。每周进行营养评估并调整方案,每天增加蛋白质的摄入,口服蛋白粉。

1.2.2.3 心理干预

护理人员了解病人心理状态,在与病人沟通交流时,可适当减慢语速,引导病人以乐观、积极的心态接受治疗,对于紧张、焦虑的病人,可采用放松训练、音乐疗法等缓解不良情绪,对于依从性较差的病人,邀请依从性较好的病人与其沟通、交流,必要时列举成功治疗病例使病人强化治疗信心,改善心理状态。同时,每周六14:00～16:00举办心理讲座,鼓励同种疾病病人进行交流、互动,邀请正在康复期或康复较好的病人讲述自身治疗过程,以增强其治愈信心。

1.3 观察指标

①心脏射血分数:入院时、术后2周采用VIVID彩色多普勒超声诊断仪检测病人心脏的射血分数。②运动耐受力:入院时、术后2周采用6 min步行试验(6MWT)[7],指导病人在25 m直线距离来回走动,根据身体状况,自行调节速度,检测人员记录病人可能发生的不适,如气喘、胸闷等,若病人不能坚持可停止试验,6 min结束后计算其步行距离。③心理状态:入院时及术前1 d采用华西心晴指数量表(Huaxi Emotional-Distress Index,HEI)[8]评估两组心理状态,HEI共11个条目,信度为0.878,前9个条目采用Likert 5级评分法,后2个条目不纳入总分,仅在总分≥9分时作答,完全没有/无影响计0分,偶尔/影响较小计1分,一部分时间/有些影响计2分,大部分时间/影响较大计3分,全部时间/影响很大计4分,满分36分,≤8分为正常,9～12分为轻度心理问题,13～16分为中度心理问题,≥17分为重度心理问题。④营养状况:入院时及术前1 d采用BS-280型全自动生化仪分析两组血清蛋白、总蛋白、前清蛋白水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 心肺功能(见表2)

表2 两组心肺功能比较

2.2 心理状态(见表3)

表3 两组入院时及术前1 d HEI评分比较 单位:分

2.3 营养状况(见表4)

表4 两组入院时及术前1 d营养状况比较

3 讨论

心脏瓣膜病是临床常见的心脏疾病,随着医疗技术的快速发展,心脏瓣膜置换术广泛应用,是目前治疗该病的主要方法,但该手术创伤较大,置换后会存在心律失常、压力性损伤等并发症,延长住院时间[9]。随着快速康复外科理念的推进,为进一步缩短住院时间,促进病人早日康复,术后的心脏康复已相对成熟,但术后病人精神状态较差、伤口疼痛及术前机体储备能力不足等因素,对术后康复的效果有一定的影响[10]。有研究指出,术前准备可有效提高病人预后效果,改善血流动力学,对预防术后并发症具有重要意义[11]。本研究结果显示,三联预康复对心脏瓣膜置换术后康复的效果良好,可缓解病人不良情绪,提高其营养状况,旨在为后续研究提供新思路。

目前,国内虽有预康复方面的相关研究,但多为改善生理和功能康复方面,实施的时机、内容项目、病人获益程度仍有争议。因此,无法得出预康复的标准模式指导临床工作[12-13]。本研究将心脏瓣膜置换术病人分为对照组和观察组,分别实施常规护理和三联预康复,比较两组护理后成效。相对于观察组,常规护理用于心脏瓣膜置换术病人中效果不够明显,存在一定局限性,影响伤口愈合效果。预康复是基于快速康复外科理念提出的术前管理新策略,强调术前准备的重要性和有效性,主张术前采取一切有效的措施优化病人功能,增强个体功能储备,使之更好地承受手术带来的应激反应[14]。传统提高病人预后多通过术中和术后阶段,术中如腹腔镜手术,术后如镇痛、早期进食等,如何在术前阶段进行干预并加速术后康复成为现阶段研究的热点。近年来,随着对围术期医疗认识的不断加深,康复概念的不断延伸。本研究采用多模式的预康复计划,对病人进行心肺功能、营养、心理三方面的干预,以优化机体状态,研究对病人术后康复进程的影响,使病人达到最佳的功能状态,以促进术后快速康复和改善病人预后。

三联预康复是基于快速康复外科优化理念基础上提出的术前管理新策略,通过术前运动、营养、心理联合干预,优化病人功能状态,加快术后的康复进程。本研究结果显示,术前1 d,观察组营养状况优于对照组,与陈浩等[15]的研究结果相似,其研究对象为脊柱外科手术病人,认为三联预康复护理能显著提高病人心肺功能,改善病人营养状态。三联预康复强调术前准备的重要性及有效性,主张对病人术前采取一些有效的措施,增强病人功能储备,使病人能更好地承受手术应激反应[16]。该护理方法最早仅包含运动干预,随着研究的不断深入,有研究发现,多模式的预康复计划,如营养、饮食、心理、健康等,远比单一运动干预更为有效,主要原因为:①术前通过对病人心肺功能、关节、肌力进行评估,制定个体化的有氧运动及呼吸功能训练,为其制定个性化运动方式、强度,使运动的积极性最大化,进而提高病人心肺储备功能,减少术后并发症。②营养支持是为了优化手术前的营养储备,为术后代谢分解补充足够的营养,同时与运动共同发挥协同作用,为锻炼达到最佳的效果提供基础支持,既能够增加蛋白质的合成和肌肉耐力,同时还具有抗炎和免疫调节性能。③通过心理评估,给予心理支持或治疗,根据病人情绪状态,对其采取个性化心理干预,告知病人手术方案、预后等信息,消除其焦虑不安、恐慌等情绪,举办心理讲座,树立病人战胜疾病的信心,与任鹏等[17]的研究结果一致,其研究对象为肺癌病人,认为这一干预方法可缓解病人不良情绪。④术后尽早地指导病人行呼吸、排痰、运动等干预,能显著提高病人免疫功能,利于术后的快速恢复,减少手术对机体产生的影响,进而缩短恢复所需时间。但本研究也存在一定局限性,如样本选取时间较短、样本量较少,导致研究结果可能出现一定偏差,在今后的研究中需进行多中心、大样本、更深入的研究。

4 小结

综上所述,通过术前实施三联预康复可优化病人术前的心肺功能、营养储备、心理状态,可使病人机体处在最优化状态下进行手术,促进病人康复。