子宫颈癌患者治疗后中远期下尿路症状分析

薛亦伟,和瑞菊,王汇中,庄新荣,陆叶*

早期子宫颈癌常用术式为广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术,5年生存率已达到90%,但是由于其病变位置的特殊性,术中很难避免伤及周围组织,术后的辅助治疗也可能导致并发症的产生,其中以下尿路症状最为常见[1-2],严重影响患者的生活质量。根据国际尿控学会(International Continence Society,ICS)2002年发布的标准,LUTS是指下尿路功能与结构的改变,从而导致整个排尿周期出现各种不正常的临床症状和表现[3],可分为储尿期症状(如尿急、尿频、尿失禁、夜尿等)、排尿期症状(如尿痛、排尿困难、尿流变细等)、排尿后症状(如排尿后滴沥、尿不尽等)。已有多项研究表明,宫颈癌手术会对膀胱功能产生影响[1,4],然而先前的研究大多局限于术后早期,随访时间多在术后2年之内[5-6],关于术后中远期LUTS的研究较少。本研究对在北京大学第一医院进行手术治疗的宫颈癌患者进行问卷调查,评估了328例早中期宫颈癌患者治疗后LUTS的现状,并分析其影响因素。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2010年1月至2020年8月在北京大学第一医院妇产科接受手术治疗的宫颈癌患者为研究对象。共随访了328例,随访时长13～138个月,中位时长46个月,患者年龄27～71岁,平均(47.5±9.0)岁,临床分期均在IA～IIA期,根据患者的具体情况选择全子宫切除术(筋膜外)、次广泛子宫切除术以及广泛子宫切除术,必要时进行盆腔淋巴结清扫术,手术入路包括开腹和腹腔镜。患者对自己的病情充分了解,排除了泌尿外科以及盆底修复术后、肿瘤转移或复发、合并其他恶性肿瘤、精神性疾病等情况。本研究通过医院伦理委员会批准,患者均知情同意。

1.2 研究方法

收集电子病历系统的基本信息,包括年龄、体质量指数(BMI)、分娩次数及方式(是否侧切、产钳助产)、病理类型、分期(主要根据FIGO 2018年修订版)、术式、手术入路、是否合并放化疗,并对患者进行问卷调查,采用盆底功能障碍问卷简表PFDI-20,对其术前术后的盆底功能情况进行评估。该问卷主要包括3个部分(POPDI-6、UDI-6、CRADI-8),每部分均赋予100分,从盆腔器官脱垂、泌尿系统症状、肛肠症状几个维度了解患者的盆底功能情况,每个问题的回答可分为两类,“无症状者”为0分,“有症状者”根据严重程度分为没有影响、轻度影响、中度影响、重度影响4级,分别对应 1、2、3、4分,每一部分的平均分为(各题分数相加)/(该部分题目条数),统计时将(各部分平均分)×25得出该部分的评分,3部分相加得出PFDI-20总评分(0～300),分数越高代表该部分功能越差[7]。本研究重点关注UDI-6的评分情况,还考虑了一部分POPDI-6中与LUTS相关的问题,评估患者生活质量的变化。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者的一般资料

328例患者的人口统计学、肿瘤特征及其治疗情况详见下页表1。

表1 宫颈癌患者一般信息[n(%)]

2.2 子宫颈癌患者术后下尿路症状发生率及其影响因素

术前共有44例患者(13.4%)有LUTS,术后增加至130例(39.6%)。术前LUTS最常见的为压力性尿失禁,其次为点滴漏尿、尿频,排空困难和尿不尽感分别仅3例。与术前相比,术后各项LUTS的发病率均显著增加,差异均有统计学意义,详见下页表2。术前有症状的患者仅有3例自觉个别症状有所好转,其余患者均认为无变化或有所加重。术后LUTS多为新发,其中压力性尿失禁新增54例,在各项症状中占比最多。

表2 宫颈癌患者手术前后LUTS情况[n(%)]

本研究以24个月(2年)和60个月(5年)作为分界点,分为13～24个月、25～60个月、61～138个月3组,术后LUTS总发生率为20.3%、37.0%、54.6%,单因素分析显示,LUTS总发生率与术后时长差异有统计学意义(P<0.001),术后越久,LUTS发生率越高。对储尿期、排尿期、排尿后症状分别分析,可以发现:① 储尿期症状发生率与手术入路和术后时长有关,在开腹手术组更常见;术后时长对储尿期症状发生率的影响与LUTS总发生率类似。② 未发现与排尿期症状发生率相关的影响因素。③ 排尿后症状发生率与肿瘤分期、辅助放疗有关,分期越晚及合并放疗的患者患病率更高,详见下页表3。

表3 影响LUTS患病率的单因素分析

进一步行Logistic回归分析,结果发现:在调整了年龄等因素后,术后时长是储尿期症状发生的危险因素,患者在手术2年后比2年内出现症状的风险增加了至少2倍;肿瘤分期是排尿后症状发生的危险因素,分期越晚产生排尿后症状的比例越高,详见53页表4。其余因素未发现与LUTS的发生率有明显相关性。

表4 术后各期症状发生率的危险因素

2.3 子宫颈癌治疗后下尿路症状影响患者生活质量的情况及影响因素分析

本研究采用UDI-6评分来评价LUTS对患者生活质量的影响,由于UDI-6得分不符合正态分布,对其进行符号秩检验,比较平均秩可知术后得分显著高于术前(P<0.001),详见53页表5。进一步对术后评分进行秩和检验,结果显示:术后时长会显著影响患者术后的UDI-6评分(P<0.05),详见53页表6。

表5 手术前后UDI-6评分比较

表6 影响术后盆底功能以及下尿路症状(UDI-6)评分的因素分析

3 讨论

3.1 宫颈癌患者术前下尿路症状发生率

LUTS在女性中有较高的发生率。但由于不同研究所采取的症状评估问卷、问卷管理模式、调查人群、症状定义不同[8],文献所报道的LUTS发生率差异很大,全人群LUTS患病率为13%～67%[9]。基于中国人群的大规模调查显示,18岁以上女性人群患病率约为61.1%[10],最常见的症状为夜尿(56.9%),而在本研究中,对宫颈癌患者采用的PFDI-20统计出术前LUTS总发生率为13.4%,相较于其他研究偏低。本研究使用的问卷并不包括夜尿这一问题,一方面国际上对夜尿的定义仍有争议,虽然ICS在2002年将夜尿≥1次作为定义标准[3],但最近的国内外指南更倾向于将这一标准设置为≥2次[11-12],因此有些问卷可能会高估LUTS发生率;另一方面,文献提示夜尿对患者日常生活的影响通常较轻微,而尿急、尿失禁的影响较为严重[13],因此本研究没有重点关注夜尿这一症状。

3.2 宫颈癌术后患者下尿路症状发生率及严重程度

本研究中宫颈癌患者与治疗前相比,术后各种LUTS发生率均显著增加,其中压力性尿失禁最为常见,其次为尿急、尿频、排空困难,且术前有症状的患者术后多数仍存在症状或有所加重,另有很多患者为术后新发LUTS。术后UDI-6评分相较术前显著增加,提示LUTS的程度有所加重,给患者的生活造成的不良影响较严重。Zullo MA等[14]同样发现,压力性尿失禁是宫颈癌根治术后最常见的泌尿系症状,认为这可能是广泛切除阴道及子宫旁组织后膀胱颈失去支撑的结果,也可能与骨盆和阴部神经损伤导致尿道周围低张力有关。但Skjeldestad FE等[15]的研究对319例患者进行了8～17年的随访,以正常人群作为对照组,结果发现宫颈癌术后患者与正常人群尿失禁的发生率其实并无差别,造成这一差异的原因可能是压力性尿失禁在女性人群中的患病率本身就较高[13],而且压力性尿失禁的发生率随着年龄的增长而增加,因此试验组与对照组间的差异并不显著。此外,有研究认为,与患有妇科良性疾病的患者相比,宫颈癌根治性手术后2年内对LUTS的主要影响表现在排尿症状(排尿困难、排尿中断等),且症状术后1年有所好转[4,16]。与该研究相比,本研究的结果显示中远期术后患者压力性尿失禁发生率在首位,其次为尿频、尿急、排尿困难。分析造成这一现象的原因可能是本研究入选患者为IA-IIA期,部分患者手术范围偏小,所以排尿困难症状出现的概率较低,而且本研究的随访时长更久,推测随着时间推移,人体的代偿机制有可能会促进排尿症状的恢复,而压力性尿失禁会随着年龄增长而增加,导致LUTS的症状比例不同,说明随着术后时长的增加,各症状的比例也会有所变化。

3.3 影响宫颈癌术后患者下尿路症状发生率以及生活质量的因素

本研究从患者的基本情况及治疗方案两个层面探究可能影响术后LUTS的因素,Logistic回归和秩和检验的结果提示术后时长及肿瘤分期是重要的危险因素,下面将分别分析。

术后时长与LUTS总发生率以及储尿期症状患病率有着显著的相关性,随着时间的推移,患病率逐渐增加,术后越久,UDI-6的评分也相应提高,其根本原因尚不明确,仍需进一步研究。笔者认为,这可能是随着术后时间的延长,患者雌激素水平逐渐下降,雌激素的改变会影响胶原蛋白的合成和代谢,从而影响盆底支持组织的弹性和强度。此外,雌激素下降还会导致尿道上皮萎缩、黏膜下血管减少等表现,进一步导致LUTS的发生[17]。另外,由于本研究为横断面研究,随着医者对盆底功能认识的逐步完善和重视,术后护理以及患者教育都有所改善,也许是术后时间较短、治疗时间相对较近的患者LUTS发生率更低的原因。

FIGO分期与排尿后期症状的患病率有着显著的相关性,分期越晚,此类症状的发病率越高,且UDI-6评分有增高趋势,这提示患者的生活质量可能受到了更严重的影响。笔者推测这可能与手术治疗以及术后辅助放化疗带来的综合影响有关,分期越晚,肿瘤浸润和转移的可能更大,需要切除的范围相应扩大,进一步破坏了盆底整体性支持结构,导致损伤可能性增大[4,18]。同时分期晚的患者需要合并放化疗的概率也有所增加。

但在本研究中,并未发现术式(即手术范围)对LUTS总发生率有显著相关。其他短期研究提示,术中切除阴道、宫旁长度>3 cm组LUTS发生率高于切除≤3 cm组[4],即切除范围越大损伤越重,越易发生LUTS。这与本研究的结果不相符,分析可能的原因如下:一方面,纳入的人群中行次广泛子宫切除术的患者仅有30例,不到总人数的1/10,可能在分析时对结果造成了较大偏差;另一方面,手术范围对患者造成的影响可能主要局限在术后早期,晚期由于人体代偿修复机制的作用,影响不明显。

单因素分析提示辅助放疗与排尿后期症状的发生有显著相关性,多项研究表明,放疗对泌尿系统的影响十分严重,早期通常表现为膀胱刺激征、压力性尿失禁、排尿异常以及放射性膀胱炎,在治疗完成后几周内出现。晚期表现为尿失禁、尿道狭窄、纤维化、出血性膀胱炎、膀胱溃疡以及膀胱阴道瘘等,通常在结束治疗后仍可以持续6个月及以上[19]。一项对因妇科恶性肿瘤进行放射治疗的患者群体进行的长达22年的随访研究发现,放疗会产生少见但是严重的远期泌尿系统并发症(1.24%),例如放射性膀胱炎、输尿管狭窄等。结合本研究认为放射治疗对LUTS的远期影响更严重。

综上所述,本文分析子宫颈癌患者治疗后中远期LUTS的发生情况及影响因素,从储尿期、排尿期、排尿后症状三个方面具体讨论,比较LUTS发生率的变化,探究其影响因素。本研究的优点在于随访时间较长,样本量充足,但也存在着一些方面的不足:作为回顾性横断面研究,随访的患者对术前的情况存在回忆偏倚,且选取的样本都来自同一家医院,有一定的局限性,不能代表全国更广范围的医疗水平。这提示今后的研究应当加强院际合作,并设置一定的对照组,更好地分析宫颈癌术后情况及影响因素,以期避免和预防LUTS的发生。