应用倾向得分匹配法分析组合干预措施对宫颈球囊相关产褥感染的影响

邓粮,梁瑞霞,陈景辉

引产是最常见的产科干预措施,促子宫颈成熟是促进宫颈变软、变薄并扩张,降低引产失败率,缩短引产到分娩时间的重要因素。目前促宫颈成熟的方式主要有药物性(前列腺素制剂)和机械性两种[1]。近期大量研究表明,一次性宫颈扩张球囊用于足月引产相对于传统前列腺素制剂具有室温下稳定性、安全性高的特点,且能提高引产效果,缩短产程,已广泛应用于临床[2]。但宫颈球囊相关产褥感染风险常常被忽略,研究表明宫颈球囊增加产褥感染10%～11%[3-6],产褥感染是导致产妇住院时间延长、医疗费用增加的重要原因[7-9]。有报道指出,宫颈球囊相关产褥感染与球囊取出后破膜时机、放置时无菌操作等相关[4,10],本研究以此为基础,探讨采取组合干预措施对宫颈球囊相关产褥感染的影响。

1 对象与方法

1.1 研究设计

本研究采用历史对照研究方法。选取2017年3月1日至2022年2月28日广州市番禺区妇幼保健院住院分娩置入宫颈球囊孕产妇1 094例作为研究对象。纳入标准:放置宫颈球囊孕妇。排除标准:放置前已确诊或潜在的生殖道感染、脓毒血症孕妇,且未治愈者。2017年3月1日至2021年2月28日住院分娩置入宫颈球囊孕妇640例为对照组。2021年3月1日至2022年2月28日住院分娩置入宫颈球囊孕妇454例为干预组。所有孕妇均签署知情同意书,本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

对需要引产的孕妇行Bishop评分,评分<6分,符合使用适应证者,使用Cook公司生产的促子宫颈成熟球囊。

1.2.1 对照组 (1)放置前:产妇取膀胱截石位,用0.5%碘伏消毒阴道及宫颈。(2)放置中:打开窥器,戴无菌手套将双球囊导管放入子宫颈管内,按流程注入生理盐水,使子宫球囊、阴道球囊分别充水至80 mL。固定导管于孕妇股内侧。(3)放置后:放置12 h后取出球囊,常规破膜。

1.2.2 干预组 (1)放置前:充分阴道准备。产妇取膀胱截石位,用温水冲洗外阴至大腿上1/3,再用0.5%碘伏原液擦拭外阴;戴无菌手套,右手进行内检评估宫颈条件;左手使用一次性阴道扩张器扩张阴道,并用0.9%生理盐水行阴道灌洗,清除阴道及宫颈口分泌物。最大化无菌屏障:外科洗手,穿无菌手术衣,戴无菌手套。(2)放置中:严格无菌操作。使用阴道窥器扩张阴道,用无菌大棉枝蘸取0.5%碘伏擦拭消毒阴道壁3次,碘伏无菌小棉枝消毒宫颈3次,将双球囊导管放入子宫颈管内,按流程注入生理盐水,至两球囊均为80 mL。固定导管于产妇股内侧。(3)放置后:细化人工破膜时机。放置12 h常规取出球囊,再次行Bishop评分,评估宫颈成熟情况酌情采用人工破膜。A:若Bishop评分6分以上,予行人工破膜; B:若评分小于6分,则拔除球囊后30 min内点滴小剂量缩宫素,逐渐调整缩宫素滴速,至规律宫缩后予再次评估宫颈条件,Bishop评分达7分,则人工破膜;C:特殊情况处理,使用缩宫素引产期间若出现胎心音异常或产妇出现阴道少量阴道流血,停滴缩宫素后尽量行人工破膜。

1.3 观察指标

产褥感染包括产后子宫内膜炎、绒毛膜羊膜炎、手术部位感染、会阴切口感染、脓毒血症、其他生殖道感染等,依据原卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》(2001年)执行。

1.4 统计学方法

采用Stata15.0软件对数据进行统计分析。采用倾向指数匹配法分析干预前后置入宫颈球囊对产褥感染的影响,倾向指数代表孕产妇被分入对照组与干预组的可能性,匹配变量包括年龄、孕周、产次、糖尿病、高血压、贫血、胎膜早破、破膜方式、羊水性状、胎儿娩出方式、产程。匹配方法采用1∶3有放回的近邻匹配。处理效应采用t检验进行估计。同时,通过平衡性检验及共同支撑检验,保证匹配后干预组和对照组无系统性差异。

2 结果

2.1 基本情况

对照组留置宫颈球囊孕妇为640例,发生球囊相关产褥感染27例,感染率为4.22%;干预组454例,发生产褥感染10例,感染率为2.2%。感染主要构成为子宫内膜炎15例,生殖道的其他感染11例,败血症6例,手术部位感染3例,外阴切口感染2例。

2.2 匹配前后基本特征比较

2.2.1 匹配前大多数变量标准化偏差较大,匹配后所有变量的标准化偏差大幅度缩小,大多小于0.1,说明数据更为集中,匹配的质量较好,见图1。

图1 平衡性检验

2.2.2 通过t检验对对照组和干预组匹配前后的差异进行检验,结果表明匹配前两组协变量糖尿病、贫血、破膜方式、分娩方式、第一产程、第二产程、总产程差异均有统计学意义,匹配后干预组和对照组上述变量差异均无统计学意义,说明匹配效果良好,满足随机实验的平衡性要求,见下页表1。

表1 匹配效果检验

2.2.3 共同支撑:为检验匹配效果,讨论模型是否满足共同支撑假设。如果干预组和对照组的匹配变重叠区间太窄,处于重叠区域外的样本无法实现有效匹配,会导致过大的样本损失,影响处理效应的可靠性。由图可知,大多数观测值均在共同取值范围内,样本基本满足共同支撑假设。见图2。

图2 平衡性检验

2.3 干预效果

2.3.1 匹配后对照组样本量为378例,发生感染15例,感染率为3.97%;干预组样本量为340,发生感染5例,感染率为1.47%。详见表2。

表2 感染的匹配前后感染率[例(%)]

2.3.2 因果效应推断 ATT显示干预前后两组的感染率差异有统计学意义(P=0.0216),干预组的感染率比对照组低1.95%。详见下页表3。

表3 因果效应推断

2.3.3 敏感性分析 各种检验法的置信区间不包含0,表示统计显著,说明处理效用有效。详见下页表4。

表4 敏感性分析

3 讨论

引产是最常见的产科干预措施,全球引产比率逐年增加,达到30%[4]。宫颈成熟度是引产成功与否的关键因素。诸多研究表明,宫颈球囊扩张相对于传统前列腺素制剂安全性更高、引产效果更好,近年来在国内广泛应用[2]。但研究表明,放置宫颈球囊显著增加了感染风险[3,5-6],延长了住院时间,还可能对产妇生殖系统恢复产生影响,因此采取有效措施降低宫颈球囊相关产褥感染的发生率具有重要意义。

研究表明,产妇年龄、孕周、胎次、基础疾病、破膜时间、破膜方式、分娩方式、羊水性状、产程长短均与产褥感染相关[8,11-12]。随机对照研究是常用的干预研究方法,产褥感染的危险因素包括产前、产时因素,完全随机对照研究能通过设置对照,随机化分娩前的混杂因素,但是无法控制产时的混杂因素,且存在医学伦理等制约因素。倾向得分方法是一种利用倾向评分值来平衡混杂因素的方法,可有效控制数据组间混杂因素,达到接近随机对照试验的效能[13]。董薇等[14]利用倾向得分方法分析低档暗娼减少性病艾滋病感染干预研究,提高了不同人群之间的可比性,降低了人群差异,取得良好效果。本研究通过倾向得分方法有效控制了干预前后组间协变量糖尿病、贫血、破膜方式、分娩方式、第一产程、第二产程、总产程的差异,降低了混杂偏倚,达到近乎完全随机对照实验的效果。

置入宫颈球囊增加产褥感染的可能原因有:取出球囊后常规实施人工破膜;在放置过程中无菌操作不严格,细菌随球囊逆行上移,在宫颈内口定植,通过破损的阴道黏膜、胎膜入侵,造成产褥感染;宫颈球囊压迫,造成子宫内膜局部坏死,增加感染;置入球囊后激发人体排异反应,刺激机体免疫,使机体呈炎症反应状态。胎膜早破是产褥感染的主要危险因素[7],郭静[15]报道,胎膜早破短时间和长时间组产褥感染发生率分别为19.12%～31.82%,48.00%～61.00%。机械性引产产妇取出宫颈球囊后实施人工破膜的时机,现有研究意见不统一。球囊是通过机械作用让宫颈发生弹性形变,取出球囊后如果没有后续规律宫缩,扩大的宫口会不同程度回缩。而人工破膜后可刺激前列腺素和缩宫素的释放,诱发宫缩,增加引产成功率[10]。部分研究认为,对宫颈不成熟者勉强人工破膜,人为延长了破膜时间,增加感染机会。本研究干预组在拔出球囊后不常规人工破膜,而是根据Bishop评分实施破膜,缩短破膜至分娩的时间。组合干预措施是基于循证医学证据,将相互关联的措施组合在一起应用于各类临床研究,多项研究表明,简单的组合干预措施能有效降低侵入性操作感染发生率,如呼吸机、中心静脉置管、导尿管相关感染,这些措施包括手卫生、最大化无菌屏障、穿无菌手术衣、戴帽子、口罩、严格消毒流程等[16-17]。本研究也将上述措施引入研究中,结果表明,球囊相关产褥感染从3.97%降至1.47%,ATT值为1.95%,差异有统计学意义。

综上所述,通过引入组合干预措施,可有效降低宫颈球囊相关产褥感染发生率。但本研究采用倾向性配对分析,具有一些局限性,匹配因素仅平衡了已知的混杂因素,对于未知的混杂因素无法平衡。本研究只是单一机构研究,是否可以推广,需要进一步验证。