冠状动脉痉挛致广泛性ST 段压低并T 波高尖一例

陈霞 邹亚文 田菊荣

冠状动脉痉挛一般引起ST 段抬高,笔者遇到1例冠状动脉痉挛表现为广泛性ST 段压低并T 波高耸,报道如下。

患者男性,60岁。因“间断胸闷2个月,再发1 h”入院。患者近2个月无明显诱因出现胸闷,伴有头晕、恶心,多于晨起和休息时发作,持续3～5 min,无胸痛、呕吐、反酸、大汗淋漓等,症状可自行缓解。1 h前患者于钓鱼时再次出现胸闷,伴有喉咙发紧、胸痛、四肢乏力,自服稳心颗粒症状不能缓解,就诊当地卫生院急查远程心电图(图1):窦性心律,心电轴正常,广泛导联ST-T 改变(V2～V6导联可见ST 段上斜型压低1～3 mm,T 波高尖,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST 段压低0.5～1 mm,aVR 导联ST 段抬高1 mm)。速转来本院,门诊以“胸闷待查、ST-T 改变”收入院。既往有心律失常病史多年,否认冠心病、高血压病、糖尿病、高血脂等慢性病史;体格检查:T 36.5℃,P72次/分,R18次/分,BP117/86 mm Hg,神清,精神可,皮肤巩膜无明显苍白、黄染,双肺未闻及干湿啰音,心脏各瓣膜区未闻及杂音,腹软,无压痛反跳痛,双下肢不肿。入院后急查肌钙蛋白0.1 ng/mL,CK-MB 15.8 U/L,血钾4.16 mmol/L,血常规、肝肾功能正常。冠状动脉造影(图2):右冠状动优势型,左前降支中远端弥漫性变细,回旋支、右冠状动脉未见明显狭窄。术中给予硝酸甘油注射后,复查造影提示左前降支狭窄较前恢复,术后给予抗凝、调脂、单硝酸异山梨酯片口服,患者胸闷症状好转,复查心电图(图3):窦性心律,心电轴正常,胸导联及肢体导联ST 段回到等电位线,T 波恢复正常。临床诊断“不稳定性心绞痛”,患者出院后继续口服上述药物,5个月后回访未再发胸闷、头晕等症状。

图1 患者12导联心电图

图2 患者冠状动脉造影影像

图3 患者冠状动脉造影术后复查心电图

讨论本例患者有以下特点:①患者近2个月有反复胸闷症状发作,多于晨起及休息时发作,可自行缓解,此次再次发作,自服稳心颗粒不能缓解。入院查肌钙蛋白、心肌酶轻度升高,冠状动脉造影提示左前降支弥漫性狭窄,给予硝酸甘油后狭窄部位较前恢复,提示冠状动脉痉挛导致。②心电图表现为V2～V6导联J点下移,ST 段上斜型压低1～3 mm,T 波对称性高尖,并有a VR 段抬高1 mm。2008年de Winter等报告了这种ST 段呈上斜型压低并T 波高尖类型的心电图,并命名为de Winter ST-T 综合波,表现为左冠状动脉前降支近端急性闭塞[1]。2017 年,Morris等在荟萃分析[2]中定义了de Winter ST-T 改变心电的判断标准,国内也有报道指出,J点及ST 段最大振幅压低及高耸T 波最大振幅所在导联皆在V3导联[3]。与本例ST 压低最大振幅在V5、V6不符。但也有国内外报告的对角支、回旋支、右冠状动脉病变导致的de-Winter ST-T 改变不典型[4－5],也有de Winter ST-T 改 变 出 现 在V5、V6导 联,而 不 是V2～V4导联,考虑为镜像改变。因此本例心电图虽不是标准的de Winter ST-T 改变,但重视程度仍应相同。

冠状动脉痉挛在临床上并不少见,临床上多表现为心绞痛,严重的也可表现为致命性心律失常。左冠状动脉痉挛常常引起前壁心肌缺血,导致室性快速性心律失常;而右冠状动脉痉挛常导致慢性心律失常,表现为窦性停搏及房室传导阻滞等[6]。本例患者前降支痉挛,引起缺血症状,胸闷症状明显,给予硝酸甘油后,症状明显好转,也进一步验证了冠状动脉痉挛。

冠状动脉痉挛是急性冠状动脉综合征的常见病因之一,少部分未经过治疗的冠状动脉痉挛的患者可能发生心肌梗死和心源性休克等,但冠状动脉造影可完全正常或轻、中度狭窄,难以捕捉有效证据,需结合患者临床表现、病史、实验室检查及药物试验等综合考虑,此时心电图监测及动态演变对冠状动脉痉挛的诊断发挥极其重要的作用。