心房颤动射频消融术中ST 段抬高二例

廉玉蓉 王芳 段续敏 邓俊萍

例1,男性,57岁,主因发现心房颤动(简称房颤)3 年,胸闷气短3个月入院。患者3年前因脑出血住院治疗时发现持续性房颤,后每日口服利伐沙班10 mg,每日1次抗凝治疗。3个月前曾因夜间胸闷气短入住本院,当时心脏彩超示双房增大,室壁运动弥漫性减弱,考虑合并心力衰竭,后给予抗凝、改善心功能等治疗,胸闷气短明显减轻,于入院后第5天患者突然出现一过性右侧肢体力弱,行头颅MRI示左侧额叶、顶叶新发腔隙性脑梗死,考虑心源性脑栓塞可能,改口服利伐沙班为20 mg,每日1次抗凝治疗后出院。此次欲进一步行心房颤动射频消融术入院。入院后完善相关检查,无手术禁忌证。心脏彩超示双房增大(左房前后径51 mm),左室舒张末期内径47 mm,射血分数0.60。于入院后次日行持续性房颤射频消融术＋左心耳封堵术。术中穿刺右颈内静脉及右股静脉,经右颈内静脉植入冠状窦电极。T3D 方式穿刺房间隔,送PentaRay电极入左房建模过程中患者自述胸痛,伴大汗,心电监护示前壁及下壁ST 段抬高,血压降至80/45 mm Hg,急查心电图如下(图1),考虑气栓可能,嘱患者反复咳嗽数分钟仍不能缓解,急行冠状动脉(简称冠脉)造影示左前降支近段50%左右狭窄,远段70%狭窄,回旋支中段至远段50%～70%节段性狭窄,右冠脉中段60%左右狭窄,TIMI血流均为3级。15 min左右患者自诉胸痛明显缓解,复查心电图可见ST 段均回落(图2),血压升至120/70 mm Hg。继续行双肺静脉前庭大环隔离术及顶部线消融,验证双侧肺静脉电位完全隔离,顶部线双向阻滞。后进一步行左心耳封堵术。术后患者无不适主诉,复查心电图未出现病理性Q 波,24 h内监测心肌酶正常。出院后随访1年,患者仍为窦性心律,未诉胸痛、心悸等不适。

图1 例1 ST 段抬高心电图

图2 例1复查心电图

例2,男,62 岁,因发作性心悸2 个月,加重1 天入院。患者于入院前2个月睡眠中突发心悸不适,持续不缓解,后就诊于本院,心电图示房颤,入院后给予胺碘酮静脉泵入转为窦性心律。出院后口服利伐沙班20 mg,每日1次,倍他乐克25 mg,每日2次,左旋氨氯地平2.5 mg,每日1次。后症状仍间断发作,每次半小时左右缓解,门诊行动态心电图示24 h阵发性房颤42阵。此次入院当日凌晨6点左右再次心悸,症状持续约40余分钟好转。入院后完善相关检查无异常。心脏彩超示左房前后径36 mm,左室舒张末期内径46 mm,射血分数0.64,食管超声示左心耳未见异常回声,房水平偶见微量左至右分流。入院5日后行阵发性房颤射频消融术。术中常规穿刺右颈内静脉及右股静脉,腔内超声(ICE)指导下穿刺房间隔成功,在经长鞘侧孔回抽血液过程中,经鞘管尾端主孔进入气体,立即堵住主孔后再次回抽排气。数分钟后患者自诉胸痛,心电监护示Ⅱ、Ⅲ、a VF导联ST 段抬高,心电图见图3,考虑气体栓塞右冠脉可能,嘱患者反复咳嗽,数分钟后症状缓解,复查心电图ST 段回落(图4)。继续行双肺静脉前庭大环隔离术。术后患者未再诉不适,复查心电图无病理性Q 波形成,24 h内监测心肌酶正常。随访10个月患者房颤未再发作。

图3 例2 ST 段抬高心电图

图4 例2复查心电图

讨论射频消融术中房间隔穿刺后出现冠脉栓塞导致ST 段抬高属于一种特殊的并发症,多以气栓为主,右冠脉栓塞最常见,多数能自行缓解。尚无相关大样本的报道,马长生等[1]曾报道141例阵发性房颤经导管消融术中发生一过性ST 段抬高2例[1]。目前认为房间隔穿刺后冠脉内气栓的发生与以下因素有关:①长时间的鞘管外置及反复撤换导管电极可能损伤鞘管的密闭性导致气体经鞘管进入体内;②由于标测及消融的需要,反复经鞘管更换电极导管极易将遗留在鞘管内的气体推送至左心系统内[2]。本中心2例发生ST 段抬高的患者,均为房颤消融术中发生,第一例原因不明,因为行冠脉造影未见明显血栓,考虑气栓的可能性大;第二例在房间隔穿刺后经长鞘侧孔排气过程中因鞘管尾端的密闭性受损导致气体进入,之后数分钟出现ST 段抬高,明确为冠脉内气栓。

若出现冠脉气栓,嘱患者反复咳嗽,如为一过性,则无须特殊处理,如症状持续或进行性加重,应紧急送入冠脉造影导管于气栓的冠脉,反复抽吸、推注血液,尽量将气栓冲到冠脉远端[3]。本中心第一例气栓患者因症状持续不缓解且前壁及下壁均出现ST 段抬高,后给予冠脉造影,可能是造影剂将气栓冲到冠脉远端的原因,患者症状明显缓解。第二例患者反复咳嗽后数分钟症状缓解,ST 段回落。2 例患者均未发生严重的后果,考虑和气栓量小有关,如果气栓量大,也不排除发生心脏严重并发症可能。本人吸取第二例患者的经验教训,之后虽也有发生长鞘排气过程中因鞘管尾端密闭性差进入空气的情况,这时立即将长鞘回撤至右房内,然后再充分排气并用肝素盐水冲洗鞘管,未再有冠脉内气栓的并发症的发生。

因气栓并发症与术者操作明显相关,故术者应该对此并发症要有一定认识。要时刻注意避免气泡进入鞘管和针芯,肺静脉造影时要注意不要把气泡注入鞘管,从鞘管内移除导管速度不宜过快,抽吸血液要充分,术中出现下壁导联的ST段抬高或与迷走反射无关的房室传导阻滞,要注意有无右冠脉气栓的可能[3]。