双腔起搏器起搏电极-心房超长传导延迟一例

马振泉 李杰

患者男性,52岁,反复晕厥1 个月住院,其弟弟有晕厥置入起搏器病史,心电图:窦性心动过缓,窦性停搏。诊断:病窦综合征。予以双腔起搏器(Medtronic)植入(图1),心房电极植入右心耳(起搏阈值:脉宽0.42 ms,电压1 m V),心室电极植入右室流出道(起搏阈值:脉宽0.42 ms,电压0.5 m V)。术后3天后病人出现胸闷不适,2个月后胸闷加重、夜间平卧困难、双下肢轻度浮肿来院复诊,DDD 模式下未见心房A 波,AAI模式下心电图(图2):起搏电极脉冲-心房传导延迟,S-A 间期:416 ms。DDD 起搏模式下,心房波落后于心室起搏波,起搏顺序Sa-Sv-V-A。

图1 患者第一次手术时的X 线影像

图2 DDD 模式转化为AAI模式时的心电图

DDD 起搏模式,延长AV 间期240 ms,程控仪提示DDD 模式下仍有50%心室起搏,房室除极顺序逆向,病人表现为胸闷、下肢浮肿等起搏器综合征表现。AAI模式可以保证心脏的传导顺序,此病人AAI模式80次/分保持S-A 1∶1传导,S-A:464 ms超长传导(图3)。考虑AAI起搏模式不安全,病人再次手术调整心房电极位置,术中发现右心耳、右房侧壁等常规位置均起搏不良,最后将心房内起搏电极调整至右房下靠近冠状窦口附近(图4)测试参数良好,起搏顺序及间期正常(图5),Ⅱ导联为逆P。术后病人症状消失,随访2个月无明显不适。

图3 AAI模式运行时的心电图

图4 患者第二次手术时的X线影像

图5 起搏顺序及间期正常

讨论 DDD 起搏模式时起搏顺序:Sa-A-Sv-V,而该患者由于起搏电极电传导至心房的时间超长延迟(464 ms),远大于起搏器AV 间期设置的240 ms,致使病人起搏及激动顺序改变为Sa-Sv-V-A,病人房室除极顺序反转,这是病人出现起搏器综合征表现的主要原因。

传出阻滞是心律失常中常见的心电现象,起搏器脉冲信号发生部位点类似心脏窦房结,理论上也存在一至三度传导阻滞。从文献报道脉冲传导延迟时间一般在100～180 ms[1],延迟过长较为少见,在普通心电图上常表现为电极脉冲信号后无明显心房除极波,常误诊为心房失夺获。本例超长延迟夺获的心房落后于心室激动,导致心房机械活动发生在心室活动之后,实属罕见。目前认为慢传导可能代表了心房基质的病理状态,包括:心肌纤维化、细胞间质藕联减少、心肌离子通道异常[2]。起搏脉冲传导延迟可能与起搏部位、电极周围疤痕、心内膜水肿、纤维化、心肌组织变性、药物等因素导致的传导缓慢有关[3]。此病人术后2个月后仍然有超长的传导延迟,且手术中发现右房多个常规电极置入部位均不能正常起搏,结合其家族中有类似病史,说明此患者遗传因素如心肌疤痕、纤维化等导致电传导延迟可能性大。

起搏延迟传导一般可以通过延长AV 来得到纠正,但是超长延长,超过了起搏器设定的最长AV 间期则无法保证房室顺序起搏,只有通过重新调整起搏电极位置得到纠正,此例患者即是如此。