腹腔镜下膀胱根治性切除经腹膜外输尿管肚脐造口术

钟 浩 徐之红 郭兆新 张永振 任强强 刘照旭

1.临沂市第三人民医院泌尿外科，山东 临沂 276023；2.山东大学齐鲁医院泌尿外科，山东 济南 250012；3.德州市武城县人民医院泌尿外科，山东 德州 253300

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一［1］，发病人群以老年男性居多，随着人口的不断增长及老龄化趋势，膀胱癌导致的死亡人数急剧增加，其中高达75%的复发率是主要原因［2］。75岁及以上的国内人群中，膀胱癌的发病率达到峰值，为69.7/10 万［3］。目前，局部浸润性膀胱癌（T2、T3）、高危浅表性尿路上皮癌、膀胱鳞癌与腺癌的标准治疗方法为根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫术［4］。根治性膀胱切除术尿流改道的术式较多，可总结为以下3类：输尿管皮肤造口术、回肠通道术、原位新膀胱术。回肠通道术及原位新膀胱术有吻合口瘘、输尿管狭窄、肠梗阻等术后并发症，对患者身体条件有较高要求［5］，对于心肺功能较差、手术风险高不能耐受手术，或者肿瘤有远处转移、预期寿命短、既往肠道疾病无法利用肠管代膀胱的患者，上述2种尿流改道术式则明显受限［6］。研究证明，经皮输尿管造口术操作更为简单，手术时间较少，术中避免侵犯肠道、出血量少，且术后胃肠道和代谢等相关并发症更少，是国内根治性膀胱切除术广泛采用的一种安全、有效的尿流改道方式［7］。然而，传统输尿管皮肤造口多采用输尿管双侧腹壁造口，造口位置多位于髂前上棘与脐连线中上1/3处，此类患者需要定期更换输尿管支架管，影响患者术后生活质量，患者对此术式接受度差，一定程度上限制了输尿管皮肤造口术的开展［8］。

本研究收集了山东大学齐鲁医院泌尿外科3例腹腔镜膀胱根治切除术后进行经腹膜外输尿管肚脐造口术（umbilical stoma for bilateral ureterostomy，USBU）患者的临床资料，旨在评估USBU术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者1，男，既往高血压病病史12年，3个月前因冠心病行冠脉介入术，因排尿疼痛2个月余入院。诊断性膀胱电切提示，高级别浸润性尿路上皮癌，浸润黏膜固有层。泌尿系B超提示双肾积水（左侧1.5 cm、右侧1.8 cm）、双侧输尿管扩张（左侧0.65 cm，右侧0.7 cm）；膀胱炎膀胱挛缩声像图显示膀胱容量约50 mL。术前肾功能检查提示肌酐377 μmol/L、尿素氮22.5 mmol/L；术后7 d复查肾功能检查提示肌酐99 μmol/L，尿素氮6.9 mmol/L。术后病理提示，高级别浸润性尿路上皮癌，细胞粘附性差，部分呈印戒样，侵透肌层达外膜下脂肪组织。

患者2，男，既往高血压病病史多年，近10年先后3次因膀胱肿瘤复发行经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT），因膀胱肿瘤术后复发1个月入院，1个月前行TURBT提示高级别尿路上皮癌，伴鳞状细胞癌分化。术后病理提示高级别浸润性尿路上皮癌伴鳞状细胞癌分化，侵透膀胱肌层达周围脂肪结缔组织，可见血管内癌栓及神经侵犯，右侧盆腔淋巴结2/5可见转移癌。

患者3，男，既往肺结核病史，吸烟史40余年，因尿频、尿急、尿痛半年余，间断肉眼血尿2个月余入院。心电图提示电轴右偏，显著顺钟向转位。胸部CT提示支气管炎，双肺气肿，肺大泡，左侧上叶陈旧性结核；肺功能提示重度通气功能障碍。膀胱镜活检提示低级别尿路上皮癌。术后病理提示高级别浸润性尿路上皮癌，侵透肌层达周围脂肪组织，查见神经侵犯，查见明确脉管内癌栓，右侧盆腔淋巴结1/3查见转移癌。

1.2 手术方法

首先按膀胱根治性切除手术步骤，自输尿管跨过髂血管处打开腹膜，向下游离输尿管至膀胱入口处，待膀胱、精囊、前列腺、输精管盆腔段与射精管完整切除，盆腔淋巴结清扫后，沿输尿管走形方向向上游离输尿管，以保证足够的长度，可以自腹膜外通道达到肚脐处，然后在膀胱入口处，离断两侧输尿管并用7号丝线标记。腹腔镜下自髂血管处已打开腹膜处，自下至上逆行游离腹膜外输尿管预走行通道。脐下缘两侧各取1 cm小口，剪除该处皮肤及浅筋膜，用血管钳扩开腹横筋膜及腹直肌，血管钳顺行扩张腹膜外间隙直至与腹腔镜游离间隙相通，提拉两侧输尿管预留丝线将左右输尿管分别自各侧脐下小口拖出，分别置入F7单J管1根，修剪输尿管后，分别将双侧输尿管管壁用4-0可吸收线与皮肤外翻缝合呈乳头状，然后固定单J管，术毕，详见图1。

图1 腹膜外输尿管肚脐造口术图片及示意图

2 结 果

2.1 3例患者术前一般资料

患者术前一般资料见表1。

表1 患者术前一般资料

2.2 患者术中及术后情况

3例患者手术均顺利完成，未发生严重并发症。患者1因术前贫血术中予以输注浓缩红细胞4 U，3例患者术中均无直肠损伤，术后均无肠梗阻、深静脉血栓形成、淋巴瘘的发生。术中手术时间、术中出血量、术后住院时间等见表2。3例患者造口处均可见清亮尿液流出，待患者一般情况好转，复查尿常规无泌尿系感染，生化指标提示肾功能稳定后，2例患者在术后3个月拔除双侧输尿管支架管，1例患者在术后6个月拔除双侧输尿管支架管，术后随访至今共8个月，手术效果满意，至目前均未发生严重手术并发症。术后3个月、6个月、7个月、8个月血肌酐、尿素氮水平见表3。

表2 患者术中一般情况

表3 患者术后血肌酐、尿素氮水平

3 讨 论

我国膀胱癌发病率逐年上升，2013年我国关于膀胱癌的一项流行病学调查结果显示，2013年中国膀胱癌发病率为5.46/10万，占所有新发肿瘤病例的2.02%，当年膀胱癌死亡率为2.16/10万，占所有恶性肿瘤死亡病例的1.32%，发病率与死亡率均居恶性肿瘤死亡第16位［9］。经皮输尿管皮肤造口术最早应用于先天性尿路梗阻的儿童［10］，之后通过对吻合方式和造口位置的多次改良，该术式逐渐成为膀胱根治性切除术尿流改道的重要方法之一，它的优点在于可以减少手术时间和术中出血量，避免肠道侵犯，且降低术后早期并发症的发生率［11］。然而，在传统的经皮输尿管造口术中，两侧的输尿管被拉到下腹部某一个合适的位置，将左、右两侧输尿管开口分别做成乳头状造口，增加了手术创伤，延长了住院时间，并且患者术后需要护理2个造口袋，增加了护理难度［12］。经过长期的临床观察，这种皮肤乳头方法，往往在手术以后1 ～ 3年，乳头逐变得扁平［13］，形成一个皮肤皱褶，增加了收集尿液的难度。

常规膀胱根治性切除术后输尿管皮肤造口均需放置输尿管支架管，可引起泌尿系感染、结壳和钙化结石、血尿和组织刺激引起的不适感等诸多并发症［14-15］。通常情况下，输尿管的肌肉细胞以协调的方式收缩，以保证从肾脏进入膀胱的尿流。植入输尿管支架管后，输尿管正常的蠕动功能被打乱，在支架插入后不久，输尿管试图排出支架（部分梗阻），从而引发一段时间的过度蠕动，最终停止蠕动活动［16］。

患者进行USBU术，从解剖学来看，肚脐位于两侧腹直肌腱划的中间，位置相对固定，不受患者的体位、体质量等影响，更有利于输尿管内尿液的引流。而传统的右下腹输尿管末端皮肤造口术位于腹直肌的外侧，从腹腔内的输尿管要经过腹膜、腹内斜肌、腹横肌和腹外斜肌才能到达皮肤，通过多层肌肉［17］，成为输尿管末端狭窄潜在的可能因素。尽管肚脐有不同的形状，但是位置居中，皮肤凹陷皱褶解剖位置相对固定，不会受到胃肠道和肥胖体型的干扰，手术后放置集尿器比较方便操作。

为了更好地维护或者是维持输尿管自身蠕动输送尿液的功能，本中心将常规经腹壁输尿管皮肤造口位置改良至肚脐，方法是把两侧输尿管游离至近膀胱壁内段处进行分割，将双侧输尿管沿侧腹膜外拉至脐下两侧，分别行乳头开口状皮肤造口。术中，3例患者双侧输尿管均可游离出足够长度以完成经腹膜外肚脐造口，两侧输尿管支架管在术后3 ～ 6个月拔除，目前已术后随访8个月，3例患者术后B超检查未见肾积水，术后肌酐、尿素氮均无明显进行性上升，术后短期随访未发现输尿管狭窄，避免了长期留置支架管引起的梗阻、感染等导致肾积水、肾区疼痛等并发症。该术式创伤较小，临床操作简便、易行，且不需经过腹腔分离输尿管，避免了肠粘连、肠梗阻等导致肠功能紊乱相关并发症的发生［18］；另外，术后患者仅需要1个造口袋，降低了患者的护理和经济负担，减轻了患者的身心负担，提高了患者的生活满意度。但是，该术式并不适用于所有患者，当遇到如下情况时，应考虑更换手术方式：（1）输尿管周围广泛淋巴结受累；（2）腹膜后纤维化；（3）患者过度肥胖（体质量指数 ≥ 30 kg/m2）；（4）双侧输尿管均无法游离至足够的长度以完成肚脐造口；（5）慢性盆腔结缔组织炎［19］。另外，该术式术后应及时复查肾功能及B超，尤其是拔除输尿管支架管后前3个月，需要每月复查1次，以便及时发现患者肾积水及肾功能变化，待病情稳定后，可每3个月复查1次，以后逐渐延长复查时间。

综上，腹腔镜下膀胱根治性切除经USBU术是一种新的尝试，相较于传统经皮输尿管造口术，其具有术后无需长期留置输尿管支架管、保护输尿管正常蠕动功能、仅用1个输尿管造口袋等优点，是一种安全、可行的尿流改道术式。但目前膀胱根治性切除USBU术在本研究中心的手术量仍有限，仍需要大样本、多中心、长期随访的数据来做进一步分析、比较。

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