探究医疗保险异地就医结算管理服务问题及对策

孟二平

摘要：医疗保险异地就医结算，在促进参保患者报销结算、减轻负担等方面有很大作用。本文首先对医疗保险异地就医结算管理服务进行概述，接着阐述了相关问题，最后就对策进行讨论。提高异地医疗结算管理水平，进一步减轻医疗负担，切实增强服务能力。

关键词：医疗保险；异地就医；结算

一、医疗保险异地就医结算管理服务概述

（一）医疗保险异地就医结算管理服务的内涵

现阶段，我国基本医疗保险覆盖14多亿人。然而，作为人口大国，各地区人民日益增长的医疗需求与医疗保险结算管理服务之间存在矛盾，医疗保险远程医疗体系亟待改革。这是反映民生的一个重要问题。随着我国医疗保险政策法规不断完善，按照医疗管理的原则，开展异地医疗保险结算管理服务，医疗费用可直接报销，很大程度上减少参保患者的医疗支出。

根据区域的不同，可分为省内医疗和跨省医疗，对长期在异地生活、工作的外来人口，不能就地救治的急症、危重病例，实现异地就医住院费用直接结算，解决参保人异地就医时垫资、跑腿等问题，更加省时、省力、省心。

（二）医疗保险异地就医结算管理服务优化的重要性

目前，我国人口流动已成为一种新常态，人们对医疗的需求持续增加。此外，随着医疗保险制度改革的深入，为了寻求更好的医疗条件，异地医疗现象越来越普遍。在这一过程中，也暴露出一些问题，如各地医疗结算的待遇差异、结算效率、结算的范围、监管等，这些问题阻碍了医疗保险制度的发展。因此，有必要完善基本医疗保险医疗结算制度，这对改善民生、体现社会公平、促进社会和谐具有现实意义，保障人民的权益。

在全面实施基本医疗保险的背景下，分析远程医疗结算的实施现状和难点，在分级诊疗的实施下，提高远程医疗结算的实施效果，优化卫生和医疗资源的配置效率，为促进医疗卫生事业可持续发展提供决策依据，为我国其他类似的地区开展远程医疗结算提供参考。远程医疗结算是新一轮深化医疗卫生体制改革的重点内容之一。政府不断完善相关政策，推动远程医疗实时结算方式的优化。因此，探索异地医疗安置方式，对于改善民生、完善我国社会保障体系、推进和谐社会进程具有十分深远的现实意义。

二、医疗保险异地就医结算管理服务问题

（一）医疗保险异地就医覆盖范围低

医保协议医院未有效纳入结算范围，跨省门诊非现场医疗结算仍处于试点阶段，部分非现场医疗费用无法立即结算；异地医疗直接结算需要患者办理社保卡，这阻碍了部分参保患者，尤其是农村老年患者和幼儿的异地结算，增加了患者的医疗负担；远程转诊也仅限于受保人所在地的转诊医院，这会影响危重患者的安置。

各地总体规划区域的保险政策、诊疗政策和医疗保险管理要求存在差异。一是根据药品目录进行异地医疗直接结算，按照参保医院的标准执行报销比例、金额和起始线；二是各区域系统相对独立，信息不共享，结算系统不能保证数据的准确性，最终影响结算效率；此外，在某些地区对参保人员和异地就医患者有不同的待遇，各地管理异地医疗的部门只能负责日常处理和管理工作，缺乏统筹协调和沟通能力。在管理范围不明确的情况下，影响异地医疗结算的管理和效率。

（二）经办手续多、垫付费用高

患者到外地办理医疗报销备案手续。虽然线上线下备案方式很多，但需要提供异地居住、异地安置等证明。离线申报需要去投保地，在线申报上传数据，老年人手机操作不熟练，影响远程医疗结算。其次，医疗机构大多要求异地患者支付全部医疗费用，然后在出院结算时返还医保部分。异地就医的总费用较高，增加了患者的预付负担。

（三）统筹的层次及异地结算率需提升

现阶段，我国医疗保险普遍实行市级统筹和县级统筹制度。随着城镇化发展的深入，生活水平显著提高，医疗需求越来越多，异地就医疗现象愈加普遍。部分医院未纳入定点协议，无法实现异地医疗结算；直接结算门诊医疗服务仍处于试点阶段。城乡居民门诊费用尚未全面落实，部分参保居民无法通过病历直接结算门诊费用，尤其是高血压、糖尿病和恶性肿瘤化疗患者，这带来了极大的不便。分析异地医疗结算报销情况，异地医疗安置范围主要以统筹规划为主。慢性病门诊可以报销，但需要回到参保地点报销，增加了患者的压力；产妇医疗费用先自费支付，然后报销回所在地，生育保险医疗费用报销要求居民返回被保险地点报销，无法实时结算。

（四）异地就医的监管难度相对较大

我国医疗保险实行本土化管理政策，医疗保险的保障、治疗和支付水平参差不齐，沟通和援助缺乏衔接。他们没有管理和监督远程医疗机构的权利，远程医疗的参保人员与指定的医疗机构无法达成互动合作模式。由于不同地区的收付比例不同，为了追求利益的最大化，地区医疗服务机构之间的冲突难以避免。根据试点地区的实践经验，各地医疗直接结算在为参保人员提供便利的同时，也存在制度不完善、地方医保资金不协调、资金拨付不及时的问题。由此可见，基本医疗保险远程医疗管理缺乏监管体系的支持，在很大程度上造成医保资金预付的问题。

异地医疗结算监管体系不足，限制了监管机构的权威性，使违规处理难以落实，两地协商能力不足，对医疗行为约束性不强。一方面，地方医疗保险机构缺乏监管，只能由地方医疗保险部门执行，在现行监管模式下，监管权责不清，一些医院采取增加检查项目、重复收费、加大处方等手段过度诊疗，导致医疗保险基金支出持续增加。此外，由于权限的限制且缺乏相应的激励机制，监管部门缺乏监督的积极性。另一方面，县医保局监管权力有限，导致医保资金预付款、结算金额不断增加，医保资金透支。

（五）管理服务难度较大

我国的社会医疗保险体系相对复杂。包括城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和职工基本医疗保险制度。实际投保对象存在显著差异，远程医疗涉及的医疗机构众多，导致医疗保险远程结算管理服务难度的显著提高。

根据异地医疗流程，医保对象可选择在省内直接刷卡。需要直接结算省外住院费用的，在就诊前需到所在地的医疗保险经办机构办理异地医疗登记。同时，还需要提供个人、就医地点等各种信息，传输至全国医保结算平台。目前，参保对象具备跨省住院诊疗直接结算的资格和条件，如果未提前登记，报销金额比例将降低5%，预登记的方式为解决医保平台信息负荷过大、医保漫游、医疗秩序混乱等问题提供了一种方式和途径。

完善的信息系统对医保工作的顺利进行至关重要。原因在于不同地区的实时信息共享系统不顺畅，医疗保险制度的兼容性不够。因此，远程医疗管理过程中可能存在问题，远程医疗机构无法获得参保人员的有效信息，导致在偏远地区的医疗过程比较繁琐。

三、医疗保险异地就医管理对策

（一）调整政策、规范标准，引导合理就医

完善医疗保险管理要建立全国统一的医疗保险结算制度。将各地医疗保险待遇与当地部门的利益联系起来，运用合理的制度法规，同时保护参保人员的权利和医疗机构的利益。使用系统模型明确远程医疗结算管理服务的需求，要求各地区按照本制度执行，确保医疗保险制度之间有效衔接，确保能够实现快速、顺利的跨地区报销。此外，还应统一医疗费用报销范围，以促进各地区诊疗项目目录、药品目录和医疗服务设施目录的有效统一。各级医保定点医院的住院或门诊报销、最高限额和最低起付标准实行统一规定，确保参保人员和医疗机构的权利得到保障。

（二）提升医疗保险统筹层次

当前，提升医保统筹层次迫在眉睫。逐步建立健全医保待遇清单制度，使医保制度更加公平合理，异地就医时可以采用统一的管理模式，严格按照所在地医疗保险的有关规定执行，医疗机构核实身份，将患者纳入医保信息管理系统。对异地就医人员有效的管理，使异地医保结算效率在很大程度上得到提升。

（三）提高异地就医监管水平

要保证远程医疗顺利运行，就需要加强远程医疗的监督管理。这就要求医疗机构可以完善自身的内部空间机制，进一步完善在考核指标和协议管理方面的规定和内容。有关部门要重视行政监督管理，积极与经办机构、审计部门、财政部门、物价部门、公安部门、食品监督部门密切沟通，把各部门统一起来，形成联合监督力量。此外，加强与其他省份的合作，推动参保地和其他地方医疗双向验证，及时沟通，扩大异地医疗监督管理的广度和深度。经办机构要深入了解常见医疗违法行为的现状，并根据违法行为的严重程度进行处理。

（四）加强异地就医政策宣传

加强异地医疗政策宣传，综合运用现代技术等多种方式，最大限度加大医保覆盖率，使参保人员正确理解异地医疗结算政策，清楚异地结算的相关政策，加快对有关费用的报销。引导参保人员了解远程医疗备案的有关流程，确保远程医疗实时结算，推动远程医疗政策的落实。

四、结语

医疗保险制度起着至关重要的作用，目前正处于不断深化改革的关键阶段。由此可见，医疗保险结算环节需要不断优化升级，整合区域资源，建立统一的医疗保险体系，推动我国医疗保险服务水平的不断提高。它不仅可以为参保公民提供便捷的医疗环境，而且可以提高医疗保险远程结算服务的质量和效率。

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