中西医结合治疗糖尿病足文献的Meta分析

周亚妮 赵雪丽 李会荣

摘 要：采用系统评价的方法，研究中西医结合治疗糖尿病足的疗效。通过检索中国知网（CNKI）、万方数据库（WANFANG DATA）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）等平台收录的国内中西医结合治疗糖尿病足的临床随机对照（Randomized Controlled Trial，RCT）研究文獻，利用Cochrane风险偏倚评估工具和RevMan5.3软件进行文献的方法学质量评价、异质性检验、敏感性分析、发表偏倚分析。共检索到研究文献354篇，经筛选最终纳入22篇，涉及患者共计2 021例，文献质量均为B级以上，剔除1篇不稳定文献，对21篇文献进行固定效应合并效应量，RR（95%CI）1.28（1.23，1.36），I2=0%，Q检验P=0.91>0.1，且漏斗图对称，发表偏倚提示纳入的文献稳定性良好。Z=11.44，P<0.05，提示中西医结合治疗糖尿病足疗效优于单纯西医治疗，为深化糖尿病足的中西医结合临床治疗提供依据。

关键词：中西医结合；糖尿病足；Meta分析

中图分类号：R587.2    文献标识码：Ａ     文章编号：1674-0033（2023）02-0082-09

引用格式：周亚妮，赵雪丽，李会荣.中西医结合治疗糖尿病足文献的Meta分析[J].商洛学院学报，2023，37（2）：82-90.

Abstract： To evaluate the efficacy of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of diabetic foot by systematic review， the Randomized Controlled trials （RCTS） of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of diabetic foot were searched in China National Knowledge Infrastructure （CNKI）， WANFANG DATA， VIP database， China Biology Medicine Disc （CBM） and other domestic databases， for randomized controlled trials （RCT）. The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias and RevMan5.3 software were used to conduct methodological quality assessment， heterogeneity test， sensitivity analysis， and publication bias analysis. A total of 354 research literatures were retrieved， and 22 literatures were finally included after screening， involving a total of 2021 patients. The quality of the literatures was above grade B. One unstable literature was excluded， and 21 literatures were fixed effect combined effect size， RR （95%CI） 1.28 （1.23，1.36）， I2=0%. Q test P=0.91>0.1， and the funnel plot was symmetrical. Publication bias suggested that the included literature was stable. Z=11.44， P<0.05， suggesting that the efficacy of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of diabetic foot is better than that of western medicine alone， which provides a basis for deepening the integrated traditional Chinese and western medicine bed treatment of diabetic foot.

Key words： combination of Chinese traditional and Western medicine; diabetic foot; Meta-analysis

糖尿病及其并发症是危害人民健康的主要慢性疾病。近年来，全世界的糖尿病发病率呈上升趋势，我国的发病率增长更为迅猛。有关报道显示：12%～25%的糖尿病患者会并发不同程度的下肢远端神经血管病变，导致足踝部长期感染，可引起溃疡和（或）坏疽，称之为糖尿病足，是糖尿病最严重的并发症之一[1]。研究显示，约27.3%的糖尿病足患者最终进行外科截肢，糖尿病足已成为糖尿病病人致残、致死的主要因素[2]，寻找糖尿病足有效治疗方法是临床医学的一项重要课题。一些研究表明，在治疗糖尿病足的疗效指标中，发现中西医结合优于单纯西医治疗[3-5]，尽管随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）的可信度较高，但大部分糖尿病足的Meta分析研究局限于单纯中医治疗、年份过久或者样本量不足等因素，影响了整个研究分析的完整性和可信性[6-9]。本研究通过检索我国近年来中西医结合疗法治疗糖尿病足的RCT研究文献，旨在系统评价分析中西医结合治疗糖尿病足的疗效，为寻求糖尿病足的最佳治疗方案提供循证依据。

1  资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 文献纳入标准

研究对象为糖尿病足病人；文献研究类型均为RCT；干预措施/对照措施为试验组采用中西医结合治疗，对照组采用单纯西医治疗；结局指标均为临床疗效。

1.1.2 文献排除标准

研究类型没有明确交代或非RCT研究；无法获取全文的文献；无法提取有效数据的文献；重复文献；与专业相关的有排除点的文献；样本数量太小的文献。

1.2 文献检索策略

以“糖尿病足”OR“糖尿病足病”OR“糖尿病下肢血管病变”OR“糖尿病下肢神经病变”OR“糖尿病足溃疡”OR“糖尿病指端坏疽”AND“中西医结合”AND“随机对照”OR“随机分配”OR“随机”OR“随机数字”OR“RCT”为关键词计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（WANFANG DATA）、维普数据库（VIP）和中国生物医学文献数据库（CBM）。检索语言为中文，检索时间限定为数据库建立至2022年3月15日（最后一次检索日期）。将各个数据库检索的文献同时导入软件进行文献查重和管理，并辅以手工检索，排除不合格的文献，进行标注。

1.3 文献质量评价

根据Cochrane系统评价员手册（version5.0.2） 随机对照试验的偏倚风险评价标准，对符合标准的试验研究独立进行方法学质量评价。评价标准包括：随机试验方法是否正确、双盲法是否正确运用、分配隐藏是否存在、不完整结局指标是否存在，是否涉及其他造成偏倚的因素、是否提及选择性报告结局指标。以上六个标准全部符合者，文献研究（A级），发生偏倚概率较小；符合前五个者，文献研究（B级），发生偏倚概率为中等；全不符合，文献研究（C级），发生偏倚概率较高[10]。

1.4 文献资料筛查

根据研究的需要，由2名检索人员采用独立双盲的方式进行各项数据的筛查和录入，项目包括：编号、文献第一作者、发表年份、试验方法、观察对象、样本量、干预措施和全文筛选结果等。

1.5 统计学分析

运用SPSS18.0软件进行数据分析，对于连续性变量的效应量，使用加权标准差及95%可信区间表示。

1.5.1 疗效指标分析

根据临床实际情况，将痊愈、显效、有效三项合并为有效，其余合并为无效，对各研究组间的效应量进行合并和分析。

1.5.2 异质性检验

异质性检验根据I2的不同来选择相应的效应模型，当 I2＜50%且Q检验P＞0.1，则表示各项研究间不存在统计学异质性，需运用固定效应模型进行分析。当I2≥50%且Q检验P＜0.1时，则表示各项研究间存在统计学异质性，可根据实际情况通过敏感性分析异质性产生的原因，进一步通过固定效应合并效应量[11]。异质性检验通过绘制森林图进行描述。

1.5.3 发表偏倚分析

对潜在的发表偏倚进行分析，绘制漏斗图。

1.5.4 Meta分析

计数资料采用比值比（Odds Ratio，OR）表示，计量资料采用加权均数差（Weighted Mean Difference，WMD）表示，各效应量均用95%可信区间（Confidence Interval，CI）表示。采用ＲevMan5.3软件绘图。

2  结果与分析

2.1 文献检索结果

共检索到与本研究相关的文献354篇，运用计算机软件剔除重复文献188篇，再去除综述、系统评价、评论、动物实验等类型不相关文献16篇；通过阅读题名、摘要等剔除不相关文献94篇；剔除研究不吻合的文献35篇；最后通过阅读全文，剔除不符合要求的文献，最终将22篇文献纳入本研究。文献筛选流程和结果如图 1 所示。

2.2 纳入文献的基本情况及质量评估

本研究纳入的22篇文献[12-33]，文献符合纳入标准，均为RCT试验。22篇单篇文献纳入病例数量从50例至225例不等，平均样本数为92例/篇，年龄范围在31～67岁，其中13篇纳入病例描述了糖尿病足病程，性别为男女混合。所有纳入文献均给出了两组基线病情一致的检验。纳入所有文献中，对照组为纯西医治疗，试验组干预措施均为中西医结合，西医给药与对照组相同，中医给药干預措施主要有：活血止痛散、糖足脱清方、顾步汤加解毒洗剂、化湿活血汤、加味桃红四物汤足浴、木耳散、糖疽康汤、黄芪桂枝五物汤、内服中药颗粒剂糖足方II号、通经活络洗剂足浴、中成药生脉、益气活血通痹汤、予归龙汤、益气解毒祛瘀汤等。18篇文献的结局指标为有效、无效；3篇文献的结局指标为显效、有效、无效；1篇文献的结局指标为痊愈、显效、有效、无效。纳入文献的基本信息及相关数据见表1。

结局指标评价标准：1）治愈：足部溃疡面完全愈合，症状基本消失。2）显效：溃疡面积缩小2/3以上，临床症状明显好转。3）有效：溃疡愈合面积达到原溃疡面的1/2，临床症状改善。4）无效：足部溃疡面积无变化，临床症状和体征无改善或病情继续发展，末梢血液循环无改善[2]。

对纳入的22篇RCT文献进行方法学质量评估，所有文献均没有描述分配是否隐蔽，其中21篇采用非盲，1篇采用盲法，但是具体的盲法不是很明确。所有文献无脱落案例，结果数据完整，不存在选择性报告研究，无其他偏倚来源。22篇文献质量均为B级偏上，按照评价标准，本研究纳入的文献质量尚可。其方法学质量评价和各项占比分别见表2和图2。

2.3 随机对照试验的Meta分析

2.3.1 异质性检验

本次纳入研究的22篇文献，I2=1%<50%，且Q检验的P=0.45>0.1，经过异质性检验，提示本研究纳入文献的异质性不具有统计学意义，可用固定效应进行Meta分析。22篇研究汇总的RR值为1.30，95%可信区间为1.25～1.36，且具有统计学意义，Z=11.97，P<0.05，提示中西医结合治疗的疗效是显著优于单纯西医的。具体情况见图3（森林图），但是刘洪旭（2016年）这篇文献效应量为3.14，与其他文献的95%可信区间无交集，因此，需要进行偏倚性检验，进一步查找原因。

2.3.2 偏倚性检验及敏感性分析

绘制漏斗图考察本研究是否存在发表偏倚，以其RR值为横坐标，SE值为纵坐标，漏斗图对称意味着不存在发表偏倚。经分析发现，不是所有纳入的研究都均匀分布在对称轴的两侧。有1项研究不在漏斗图以内，具体情况见图4。

综合异质性检验及图4描述，对本次22篇文献进行敏感性分析，确定刘宏旭（2016年）这篇文献对异质性影响较大，文献研究较不稳定，剔除刘宏旭这篇文献后，再次进行异质性检验及偏倚性检验，结果显示余下的21篇文献同质性较前更佳（I2=0%<50%，P=0.91>0.1），且发表偏倚的漏斗图对称，证明是刘宏旭这篇文献的发表偏倚较大，剔除该文献后，分析21篇研究，漏斗图提示结果稳定性较好。具体森林图和漏斗图见图5和图6。

３  讨论与结论

本研究对纳入的22篇文献进行基本特征描述、方法学质量评估、异质性检验和发表偏倚分析等。纳入文献的研究方法为随机分配或随机数字或随机方法，所有研究未对是否进行随机方案隐蔽进行明确说明。22篇文献中，只有陈明环（2017年）这篇文章提到了盲法，但是具体到受试者或者研究者并未说明，其余文献没有实施盲法。根据Cochrane风险偏倚评估工具，纳入的所有研究在随机分配方法、分配方案隐蔽、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源这几项进行分析，绘制质量评估示意图和占比图，结果显示22篇文献质量均为B级偏上，即纳入的文献质量符合评价标准。但是，发现所有的研究在分配方案隐蔽均为高危，盲法中大多数研究为高危。建议临床研究者在开展随机对照研究时，注意分配隐藏和盲法的实施，以及阐明盲法实施中涉及到的受试者、研究者和评估者，以提高RCT临床实践研究质量。

通过异质性检验，本研究发现纳入文献汇总的RR值为1.30，95%置信区间为1.25～1.36，Z=11.97，I2=1%，P=0.45，异质性无统计学意义，可以进行固定效应分析，但观察森林图发现，刘洪旭（2016年）这篇文献效应量为3.14，与其他文献的95%可信区间无交集，因此，需要进行敏感性分析和偏倚性检验，进一步查找原因。经分析发现，不是所有纳入的研究都均匀分布在漏斗图对称轴的两侧，其中有1项研究不在漏斗图以内，结合异质性检验的森林图，考虑是刘宏旭（2016年）这篇文献对异质性和发表偏倚影响较大，需进行敏感性分析，剔除该研究之后再次进行异质性检验，结果显示余下的21篇文献异质性检验较前良好，分析该篇文章可能由于样本量过小或者统计学方法不同导致异质性与发表偏倚。由漏斗图数据I2=0%，P=0.91>0.1，且22篇研究都均匀分布在漏斗图对称轴的两侧，均在漏斗内，可见最后纳入研究分析的21篇文献具有较高的稳定性。

通过阅读文献全文，发现纳入的文献中医干预措施主要有：糖痛足浴方、顾步汤加解毒洗剂、化湿活血汤、加味桃红四物汤足浴、木耳散、黄芪桂枝五物汤、中药颗粒剂糖足方II号、通经活络洗剂足浴、中成药生脉、益气活血通痹汤、归龙汤、外用中药熏洗、中医辨证疗法、益气解毒祛瘀汤等，临床研究方法和成分较为多样化。另外，结局指标使用有序资料的等级分类，其中18篇文献的结局指标为有效、无效；3篇文献的结局指标为显效、有效、无效；1篇文献的结局指标为痊愈、显效、有效、无效。各等级之间数量范围波动较大，加之样本含量普遍较小等因素，给结局指标带来的可变性因素较多。因此，转化为二分类或连续资料会降低统计效能，建议加强临床等级资料的管理和描述，使其规范化和统一化[34-35]。

纳入分析的文献显示，中西医结合治疗糖尿病足与单纯西医治疗糖尿病足比较，P<0.05，说明中西医结合干预措施治疗糖尿病足疗效显著，优于单纯西医治疗的效果，此研究结果与多篇研究达到近似一致[36-38]，且具有统计学意义，提示中西医结合在治疗糖尿病足中有其重要优势。但是本研究的局限性在于评价结局指标为疗效分析，较为单一，不能从多角度对糖尿病足的疗效进行评价，仍需进一步探讨。总之，本研究利用等级资料进行系统评价分析，研究发现，中西医结合治疗糖尿病足的療效优于单纯西医治疗，为挖掘我国传统医学在治疗糖尿病足的优势发挥作用，为临床糖尿病足的治疗提供循证依据。

参考文献：

[1]  白先，宋宗良，段玉红，等.糖尿病足中医特色治疗研究进展[J].海南医学院学报，2022，28（3）：235-240.

[2]  王富军.中国糖尿病足防治指南（2019版）解读[J].河北医科大学学报，2019，40（11）：1241-1245，1250.

[3]  张飞香，叶文英，郑雪辉，等.中药足浴治疗糖尿病足疗效观察[J].护理研究，2011，25（11）：979-980．

[4]  宋珊珊，李大勇，李帅男，等.中西医结合治疗方案干预重度糖尿病足病炎性指标临床研究[J].辽宁中医药大学学报，2021，23（8）：52-56.

[5]  滕馨慧，董学刚，于方举.中西医结合治疗糖尿病足溃疡的临床治疗观察[J].中西医结合心血管病杂志，2018，6（33）：168-169.

[6]  张杨，翟中杰，万毅，等.糖尿病患者横断面研究中糖尿病足患病率的meta分析[J].空军军医大学学报，2022，43（7）：711-714，719.

[7]  孙子然，者琦，韩红梅.我国中西医结合护理糖尿病足疗效的Ｍeta分析[J].循证护理，2021，7（8）：1011-1016.

[8]  杜玉青，李友山，陈润铭，等.四妙勇安汤治疗热毒炽盛证糖尿病足的系统评价和meta分析[J].中国医药导报，2021，18（2）：118-123，131.

[9]  邓巧莉，胡家才，周甜，等.中西医结合治疗改善Wagner 0级糖尿病足主要临床症状的Ｍeta分析[J].微循环学杂志，2017，27（2）：31-36，42.

[10] 魏万林，郭毅.系统评价/Meta分析实践与理论[M].北京：军事医学科学出版社，2013：75-82.

[11] 王家良.循证医学[M].北京：人民卫生出版社，2018：122-127.

[12] 刘惠洁.归龙汤联合西药治疗糖尿病足对患者血液流变学及血管内皮细胞功能的影响[J].新中医，2018，50（3）：84-87.

[13] 贾清华，范红心，李翰林.中药足浴治疗早期糖尿病足30例疗效观察[J].湖南中医杂志，2019，35（1）：54-55.

[14] 米海华.中西医结合治疗糖尿病足的疗效及安全性评估[J].中西医结合心血管病杂志，2015，3（17）：64-65.

[15] 刘声新.中西医结合治疗糖尿病周围神经病变47例临床观察[J].中国民族民间医药，2020，29（13）：86-87.

[16] 余渊，程杰.自拟益气解毒祛瘀汤治疗糖尿病足临床观察[J].四川中医，2016，34（3）：136-138.

[17] 武俊花，赵双凤.中西医结合治疗糖尿病足疗效观察[J].健康必读，2021（9）：189.

[18] 杨春，刘仲栋，宋轶，等.加味桃红四物汤足浴治疗糖尿病足临床疗效观察[J].山西中医药大学学报，2021，22（2）：142-144.

[19] 陈明环.中西医结合治疗糖尿病足坏疽合并下肢神经病变的效果观察[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（7）：78-80.

[20] 秦炜，马立人，王亚蒙，等.顾步汤加减加解毒洗剂联合西药治疗糖尿病足40例临床观察[J].糖尿病天地，2020，17（3）：1.

[21] 林岳鑌，郭静姬，凌孟晖.化湿活血汤联合治疗2型糖尿病下肢周围神经病变随机平衡对照研究[J].实用中医内科杂志，2015，29（4）：74-75.

[22] 万素云.糖尿病周围神经病变早期的中西医结合治疗[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（3）：145-146.

[23] 唐鹏，张娟娟.糖尿病足病的中西医结合治疗[J].中国保健营养，2017，27（20）：118.

[24] 刘欣，王斐.通经活络洗剂治疗糖尿病足临床观察[J].中医学报，2018，33（8）：1416-1418.

[25] 刘宏旭，李海玲.中西医联合治疗糖尿病足0～1级的临床观察[J].新疆中医药，2016，34（4）：24-26.

[26] 李蔚，宁雪峰，孙丹凤，等.中西医结合防治早期糖尿病足疗效观察[J].新中医，2018，50（10）：86-89.

[27] 谷丽娜.中西医结合治疗Wagner 3～4糖尿病足临床疗效观察[D].贵州：贵阳中医学院，2016：19-22.

[28] 李冬梅，王丽喆，许吉梅.中西医结合治疗糖尿病下肢血管病变的疗效观察[J].临床医药文献电子杂志，2015，2（32）：6579，6582.

[29] 杨苏秀.糖痛足浴方治疗糖尿病足0级（阳虚脉阻型）的临床研究[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2016：15-26.

[30] 陈洪艳，肇颖斌，徐光，等.活血止痛散联合西药治疗早期糖尿病足的临床观察[J].上海中医药杂志，2017，51（9）：53-56.

[31] 陈路.活血通络方治疗气阴两虚型糖尿病足临床研究[J].中医学报，2018，33（7）：1248-1251.

[32] 潘卓文，覃晓东，张绍芬，等.木耳散联合胰岛素外用治疗糖尿病足溃疡的临床观察[J].临床医学，2021，41（3）：115-116.

[33] 杨志光.中医外治法联合甲磺酸二氢麦角碱治疗糖尿病足疗效观察[J].陕西中医，2016，37（1）：70-71.

[34] IZADI M， KHEIRJOU R， MOHAMMADPOUR R， et al. Efficacy of comprehensive ozone therapy in diabetic foot ulcer healing[J].Diabetes Metab Syndr，2019，13（1）：822-825．

[35] HU X， LIAN W， ZHANG X， et al. Efficacy of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure combined with photon therapy for management of diabetic foot ulcers[J].Therapeutics and Clinical Risk Management，2018，14：2113-2118.

[36] 秦晓华，陈宇美，莫瑞娟.芪丹通络汤结合封闭负压引流治疗糖尿病足临床观察[J].实用中医药杂志，2022，38（2）：233-224.

[37] BOULTON A J M， VILEIKYTE L， RAGNARSON-TENNVALL G， et al. The global burden of diabetic foot disease[J].The Lancet，2005，366（9498）：1719-1724.

[38] 王畅，王小琼，隋艳华.二味拔毒散镇痛、抗炎药效作用的研究[J].中医临床研究，2014，6（14）：4-6.