远端腓动脉穿支皮瓣的解剖和临床应用

张博闻,铁 军,丁 一,马国续,张梓炀,吴建科,张汉霖,康 毅,赵 飞,黄永禄

足踝部解剖结构相对特殊,各种因素引起皮肤软组织缺损,以至足部骨、肌腱暴露,临床中选择皮瓣覆盖足踝部创面达到治愈效果。目前已知30多种皮瓣可用来覆盖四肢创面,皮瓣切取的方式也已从传统切取转变成更为精细的操作,供区利用穿支皮瓣覆盖创面。穿支皮瓣血供是由穿出深筋膜后血管外膜直径≥0.5 mm的血管提供,不需探查深筋膜深面确定穿支,穿支皮瓣的优势在于不损伤主要组织结构,降低供区损伤至最低。腓动脉穿支皮瓣覆盖创面的研究已有多年,顾玉东院士[1]早在30年前就切取小腿腓动脉皮瓣覆盖小腿创面,证实自近至远端发出的第二条穿支直径最长,故此条穿支血管可选择为游离皮瓣的供血血管。随着近年来显微外科技术的快速发展及解剖学研究的深入,小腿腓动脉穿支皮瓣切取方式逐渐成熟,成活率获得保障[2],带血管蒂或游离的方式用以修复四肢创面及口腔创面[3-4]。本课题组采用9例小腿标本进行解剖研究,通过观察穿支血管类型、穿支数量,分析穿支位置及走形,展示穿支解剖特点;选择远端腓动脉穿支皮瓣修复足踝部创面,探究此穿支因距离优势修复足部创面的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究收集2018年12月至2021年12月足踝部创面患者22例,男性18例、女性4例;年龄区间为24～52岁,平均年龄为38.2岁。足踝部平均创伤面积为3.1 cm×1.3 cm～7.5 cm×4.6 cm,所有患者无下肢血管疾病、糖尿病、肿瘤等慢性消耗性基础疾病。下肢血管CTA显示腘动脉及其分支未见断裂及闭塞,血流通畅性良好。

1.2 术前准备:所有患者入院行术前常规检查,积极手术干预,先行骨折复位固定、创面清创等手术,为后期皮瓣手术创造条件。完善术前CTA检查,Doppler精准定位腓动脉远端穿支并做标记。

1.3 手术方法:术前使用Doppler超声精准定位远端穿支。术中严格清创,修剪创缘,剪除坏死组织。根据足踝部创面制作样布(纱布),画线笔标记骨性标记,标记腓动脉体表投影,依照创面样布设计皮瓣,皮瓣切线应大于样布边缘1 cm。切开皮瓣前缘,逐层切开至深筋膜层,辨别穿支,裸化远端穿支血管,探查穿支有无异常,再次切开画线后缘侧至深筋膜层,期间仔细止血。皮瓣切取后观察血供,血供正常后按照设计旋转皮瓣并缝合,多根引流条防止皮下积血。

1.4 术后处理:术后两周内制动,避免蒂部受压及扭转,患肢保暖,定时记录皮瓣相关指标,评估皮瓣状态,定期温盐水冲洗,更换敷料,防止积血浸泡皮瓣,两周后创面拆线及渐进性康复锻炼。

1.5 疗效评定标准:采用AOFAS标准评价患足功能[5],综合各项得分。差为50分以下,可为50～74分,良为75～89分,优为90～100分。

2 结果

2.1 临床结果:本组22例患者因各种病因需选择远端腓动脉穿支皮瓣旋转覆盖踝部或足部创面,所有病例穿支皮瓣存活,仅有其中两个病例的皮瓣因静脉危象,局部皮瓣发生青紫及部分肿胀,经积极干预后,静脉危象解除。术后随访6个月,19例患者的皮瓣无臃肿,3例患者的皮瓣略微臃肿,均无瘢痕回缩形成,且对穿鞋及行走无影响。采用美国“AOFAS标准”评价患足功能,优良率为90.90%。

2.2 典型病例

2.2.1 典型病例1:男性,44岁,主因“右足跟昆虫叮咬后继发感染”被收治住院。查体示右足跟部皮肤软组织坏死感染并部分缺损,跟周组织外露,瘢痕粘连,创面大小约3.1 cm×1.3 cm,创面可见脓性分泌物覆盖,无肉芽生长,内见窦道形成,伤口深达跟骨,部分跟周组织感染坏死。完善术前相关检查及检验,CTA显示自腘动脉后的腓动脉通畅,术前Doppler超声行穿支定位。患肢清创,坏死组织去除,右小腿外侧切取腓动脉最远端穿支皮瓣,旋转点近于外踝水平,皮瓣旋转覆盖右足跟部创面。术后皮瓣无静脉危险及坏死,未见感染。随访见皮瓣无臃肿,较周边皮肤色泽差异较小,对日常行走无影响,患者对治疗效果满意。

2.2.2 典型病例2:男性,47岁,主因“车祸致左足跟骨骨折术后组织坏死”被收治住院。查体示左足跟部钢板部分外露,皮肤软组织坏死,创面大小约6.8 cm×4.5 cm,跟周组织表面附着少量分泌物渗出,跟周边缘见少量肉芽生长。完善术前相关检查及检验,CTA显示自腘动脉后的腓动脉通畅,术前Doppler超声行穿支定位。左小腿外侧切取腓动脉远端穿支皮瓣,将皮瓣旋转覆盖跟周创面,供区缝合无张力。术后皮瓣无静脉危险及坏死,未见感染。随访见皮瓣无臃肿,较周边皮肤色泽差异较小,对日常行走无影响,患者对治疗效果满意。

3 讨论

显微外科技术的突飞猛进使显微外科医生不断追求个性化皮瓣的设计,以达到最小的损伤制作皮瓣覆盖创面[6]。穿支的血供是皮瓣存活的首要条件[7],腓动脉穿支血管向外浅出深筋膜,在浅筋膜层中每条穿支的一级分支与相邻穿支的一级分支相连,构成一级分支间的贯通。一级分支再发出二级分支相连形成血管网链,在前、后正中线可见胫前、后动脉穿支发出的二级分支与腓动脉穿支的二级分支形成血管网,故腓动脉穿支皮瓣设计的范围可达到前后正中线,可获得相对丰富、对称的血流供应,使皮瓣存活率大大增加。

足踝部组织结构特殊,无肌肉组织覆盖,皮肤软组织缺损后出现肌腱及骨质外露,且皮肤弹性较差,易变为难愈性创面[8],根据足踝部位的创面,决定对不同的皮瓣进行创面覆盖。选择合适的皮瓣覆盖创面对患者日后的恢复及生活行为具有重要意义[9]。对于足踝部大面积组织缺损的创面,可选择游离股前外侧皮瓣覆盖能获得满意效果,但游离皮瓣对显微吻合技术要求高[10]。对于无法使用股前外侧皮瓣的患者,可选用腹部浅动脉穿支皮瓣修复足踝部大面积组织缺损,但体态偏胖患者皮瓣臃肿是此皮瓣的劣势[11],故足踝部小面积软组织缺损一般不采用上述两种游离皮瓣[12]。胫后动脉穿支皮瓣对于修复内踝及足部背部创面可作为选择,但对于前足的覆盖仍存在困难[13]。利用小腿腓动脉远端穿支皮瓣可覆盖足外踝、足背及前足优势突出[14-16],临床上还可以切取带有腓骨的复合组织瓣,做到覆盖创面的同时修复骨缺损[17]。小腿腓动脉穿支皮瓣因穿支位置较固定且明确,术中易分离,皮瓣血供充足且成活率高,腓动脉最远端穿支的旋转点位于外踝尖水平,解剖实例上证实了穿支的存在,可利用此穿支为皮瓣提供营养,修复足部创面。此次研究也利用此处穿支修复小型创面效果良好,但考虑变异支存在且血管外径有时不符合穿支标准,不能完全满足皮瓣血供要求,故临床使用此处穿支需谨慎。本研究术前通过对穿支的评估及术中探查,在保证有充足血供的评估条件下,选择就近小腿腓动脉远端穿支修复足踝部创面,取得了满意的效果。

此皮瓣优势表现为以下几点:①切取腓动脉穿支皮瓣,穿支位置较恒定,变异率低,血管直径可靠,血管蒂长度符合标准,最远端穿支血管近踝关节水平,具有距离优势;②可制作微型穿支皮瓣,以最小的损伤满足踝关节及足部中、小型软组织缺损的修复,受区功能及美观程度保留完好;③皮瓣供区多可直接牵拉缝合,瘢痕形成有限;④筋膜层中各穿支主要分支相连,血管网丰富,且与胫前及胫后动脉穿支的主要分支连通,血供有保障,利用远端穿支可使腓动脉穿支皮瓣达到最佳修复距离,减少供区损伤;⑤居于中段2/3区域的腓动脉穿支较首尾段更加稳定,可作为游离皮瓣可靠供区;⑥腓侧穿支皮瓣菲薄,质地较柔软,皮瓣顺应性较好,后期与邻近皮肤色泽相近,外观满意度高,功能好;⑦与游离皮瓣相比,带蒂皮瓣安全性较高,且操作较易,适宜推广。

腓动脉远端穿支皮瓣可用来修复外侧踝关节,足部外侧及背部的中、小型软组织缺损。根据其穿支解剖特点,利用最远端穿支(近踝关节水平)达到最佳修复距离,缩小供区切取范围。术前根据CTA检查腓动脉穿支分布规律,再使用Doppler超声精准定位远端穿支位置,减少术中盲目操作。利用最小的供区切取覆盖创面,既不影响供区功能,又能使患肢外形和功能达到最佳状态,这是手足显微外科医师奋斗的目标。