子宫动脉栓塞术在瘢痕妊娠治疗中的价值

许学明,阮志斌,舒建军,张志业,李慧娟

剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠物种植于既往剖宫产手术时子宫切口的瘢痕处,是一种特殊的异位妊娠,该疾病临床表现不典型,诊断治疗不及时可出现子宫破裂、失血性休克,会危及患者生命[1]。目前CSP的治疗尚无标准的治疗方案[2]。常先给予预处理,待出现清宫术指征时再进行清宫[3]。预处理常用的方案有药物治疗和双侧子宫动脉栓塞术[4]。本文回顾性地分析了子宫动脉栓塞与以甲氨蝶呤为主的药物预处理方式治疗瘢痕妊娠的效果及并发症,为临床选择治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析2015年7月至2021年5月间我院收治的CSP患者的临床资料。按以下标准共筛选出62例患者。将甲氨蝶呤加米非司酮序贯米索前列醇联合超声引导下清宫术的30例患者设为A组,将子宫动脉栓塞后联合超声引导下清宫术的32例患者设为B组。A组患者的年龄为21～38岁,平均年龄(28.43±3.55)岁;孕次2～7次,平均(2.30±1.52)次;距离末次剖宫产时间3～5年,平均(3.49±0.38)年;停经36～60 d,平均(45.60±5.47)d。B组患者年龄21～37岁,平均年龄(29.34±3.82)岁,孕次2～6次,平均(2.361.42)次,距离末次剖宫产时间2～5年,平均(3.18±1.33)年,停经37～62 d,平均(46.86±4.08)d。

1.1.1 纳入标准: ①按CSP诊断标准已经明确诊断者;②子宫疤痕部位妊娠均为Ⅱ型者[2];③临床资料记录完整;④年龄为21～40岁者。

1.1.2 排除标准: ①合并妊娠期并发症者;②合并有恶性肿瘤者;③合并有精神疾病或严重的感染性疾病;④合并有凝血功能障碍者。

1.2 干预方法

1.2.1 A组患者的干预方法:入院后的第一天早晨单次肌肉注射甲氨蝶呤50 mg/d后,口服米非司酮50 mg,1天2次,连续服用2 d,2 d后隔日复查血HCG、血常规及子宫附件彩超。在复查过程中超声显示病灶血流信号减少或血HCG小于200 U/L时,服用米索前列醇600 μg,服用2 h 后,在超声引导下进行清宫手术。如果复查血HCG指标不满意,且超声显示病灶血流信号未减少,可于第1次用药间隔一周后,再次按原剂量服用甲氨蝶呤和米非司酮,并监测血HCG和子宫附件彩超,当血流信号减少或血HCG减少小于200 u/L时,再次服用米索前列醇600 μg,服用2 h 后,在超声引导下进行清宫手术。

1.2.2 B组患者的干预方法:患者经术前检查,排除手术禁忌证后,进行介入手术,采用2%利多卡因局麻后,逆行穿刺右侧股总动脉,置入5F导管鞘,经导管鞘置入0.035in黑泥鳅导丝(泰尔茂,RF*GA36263M),在导丝引导下置入子宫动脉导管,超选进入子宫动脉并进行双侧子宫动脉造影,明确无异常后,在双侧子宫动脉内各注入甲氨蝶呤25 mg,将吸收性明胶海绵(约1 000 μm)经双侧子宫动脉注入,再次造影,确保双侧子宫动脉远端未见显影。术后常规加压包扎穿刺点,患肢制动24 h,术后72 h 内在超声引导下进行清宫术。

1.3 观察指标:统计清宫手术中的出血量,清宫手术后血HCG恢复正常的时间、住院天数、宫腔内包块消失的时间、术后月经恢复时间。

2 结果

2.1 2组患者一般资料分析:2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),2组患者一般资料具有可比性,见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者治疗后临床资料比较:B组患者清宫手术后血HCG恢复到正常的时间、宫腔内包块消失时间、清宫手术中的出血量、住院天数以及术后月经恢复时间均明显小于A组(P<0.05)。A组有5例患者进行二次清宫术;1例患者因孕囊置入肌层,实施中转开腹手术,进行妊娠组织物切除、子宫修补术;1例患者清宫手术中发生大出血,中转开腹进行子宫次全切除术。B组中有2例患者进行二次清宫手术,1例患者行中转开腹妊娠组织物切除、子宫修补术,见表2。

表2 2组患者治疗后临床资料比较

2.3 2组临床疗效比较:A组患者治疗成功23例,成功率76.67%,B组患者治疗成功29例,成功率90.63%明显高于A组,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。随访3年A组再妊娠11例,再妊娠率为36.67%,B组再妊娠8例,再妊娠率为25.00%,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组患者不良反应发生情况:A组患者发生恶心、呕吐2例,白细胞减少2例,腹痛2例,总的不良反应发生率为20%。B组患者发生恶心、呕吐1例,白细胞减少1例,腹痛4例,总的不良反应发生率为18.75%。2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

CSP是剖宫产手术后远期的并发症之一,既往CSP在临床较少见,但近年来随着剖宫产率的上升,CSP的发病率也开始升高[5-6],目前统计数据显示CSP的发病率为1∶2216～1∶1800,占有剖宫产史妇女的1.15%[2,7]。CSP在清宫手术中及手术后容易引起大出血、子宫穿孔、破裂、周围器官损伤等并发症,有时为止血而不得不切除子宫[8],目前已引起临床医生的高度重视。但CSP的发病机制不清,临床表现不典型,往往导致误诊、误治[9]。目前国内外对CSP的诊治尚缺乏统一的标准[2]。临床上在遵循早诊断、早治疗、早清除的原则下,依据患者的临床表现、孕龄、血HCG、子宫附件彩超检查分级[10]及CSP分型[2],选择不同的治疗方式。目前公认的治疗方式有甲氨蝶呤药物保守治疗、子宫动脉栓塞术、清宫手术、子宫瘢痕修补术、妊娠物清除术、子宫切除术。

子宫动脉栓塞术是应用介入手术的方式,超选子宫动脉后,先将甲氨蝶呤注入双侧子宫动脉后,再行吸收性明胶海绵栓塞双侧子宫动脉。该方法阻断了供应子宫的主要血管,减少了子宫的血液供应,起到了止血的作用,同时瘢痕妊娠病灶缺血、缺氧,促进了妊娠囊的萎缩和坏死[11]。介入手术在子宫动脉内注射甲氨蝶呤,使瘢痕妊娠处的甲氨蝶呤药物浓度明显提高,增强了药物对妊娠囊的抑制和杀伤作用,同时减轻了全身应用甲氨蝶呤的不良反应[12]。子宫动脉栓塞后72小时内在超声引导下行清宫手术。避免子宫动脉侧支循环建立,影响了止血效果[13]。该方法可明显减少清宫手术中及手术后大出血的风险,因妊娠物的清除,血中的HCG可快速下降,月经恢复时间缩短,提高了CSP患者的治疗成功率。院外随访过程中宫内包块消失时间也明显缩短,待吸收性明胶海绵在体内吸收后,可使子宫动脉的供血再通,保留了患者的生育功能。本研究中行子宫动脉栓塞的32例患者中各观察指标均优于甲氨蝶呤药物治疗组。

有研究结果显示,用甲氨蝶呤加米非司酮序贯米索前列醇联合超声引导下清宫术治疗CSP有一定效果,但总治疗时间长,清宫手术中出血量大、术后血HCG降至正常需要的时间长,有治疗失败和并发大出血的风险[14-15]。 因此单纯药物治疗不作为CSP治疗的首选[16]。本研究结果显示,2种治疗方法无论在住院时间、术后血HCG降至正常的时间、清宫手术中的出血量,还是在宫腔内包块消失的时间以及术后月经恢复正常的时间等观察指标上,甲氨蝶呤药物治疗组均高于子宫动脉栓塞组。

在2组治疗的并发症方面,甲氨蝶呤药物治疗组中有2例中转开腹手术,其中1例因清宫手术中大出血不得已切除子宫,有5例需要行二次清宫手术。治疗成功率为76.67%,同Wang[17]报道的71%～83%的成功率相近。而子宫动脉栓塞组中,只有1例在清宫手术时出血较多而中转开腹行妊娠组织切除及子宫修补术,考虑为子宫动脉变异、栓塞不全所致,有2例进行二次清宫手术,总成功率为90.62%。

综上所述,先给予子宫动脉栓塞后联合超声引导下清宫手术为目前较为理想的CSP治疗模式,该模式创伤小、恢复快、住院时间短,术后月经恢复正常的时间短,且能有效降低术中、术后大出血的风险,保留了患者的子宫及生育功能,值得在临床上推广使用。